שלום, אמא שלי הפכה לסיעודית לפני כחודשיים בעקבות אירוע מוחי. יש לה ביטוח סיעודי בחברת ביטוח גדולה כבר 15 שנה. הגשנו תביעה והביטוח דחה אותה בטענה שהיה לה לחץ דם גבוה לפני שרכשה את הפוליסה ולא דיווחה על כך. בפועל, היא כן מסרה מידע על לחץ הדם בשאלון הרפואי, אבל נראה שהם מנסים להתחמק. מה עושים במקרה כזה? האם כדאי לערער, לשכור עורך דין או שזה סתם ייקח זמן ומשאבים בלי תועלת?
חשוב להדגיש כי לחץ דם גבוה אכן מהווה גורם סיכון מרכזי ומשמעותי לאירוע מוחי, ואחראי לכ-35%-50% ממקרי השבץ. לכן, אם אכן היה אי גילוי בעניין לחץ דם גבוה כרוני, לחברת הביטוח יש בסיס טענה משפטי לדחייה.
עם זאת, יש לבחון את המקרה לגופו - האם לחץ הדם המשיך להיות גבוה לאורך השנים או פסק? חשוב לדעת כי חברת הביטוח אינה יכולה לדחות לחלוטין את התביעה אלא אם תוכיח שאי הגילוי נעשה בכוונת מרמה - נטל הוכחה גבוה במיוחד.
המסלול המשפטי הריאלי במקרה כזה הוא הגעה לפשרה עם פיצוי חלקי בהתאם להוראות החוק.
ההמלצה שלי היא לאסוף את כל המסמכים הרפואיים והשאלון המקורי, לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח. ההשקעה בייעוץ משפטי עשויה להשתלם ביחס לגמלה החודשית שעשויה להתקבל.
בברכה,
עו"ד דניאל שבח
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
053-6249034
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
איתי שלום, כן, לחברת הביטוח יש זכות לבדוק מפעם לפעם את מצבו הרפואי העדכני של המובטח. העילה למקרה ביטוח סיעודי מתחדשת מדי חודש בחודשו. יש לעובדה משפטית זו מספר משמעויות, אחת מהן שחברת הביטוח יכולה לבח...
המשך תשובה