דניאל שבח משרד עורכי דין

תביעת שיפוי מול פיצוי
שלום ירדן 1. מומלץ להגיש את התביעה כבר עכשיו (אין טעם להמתין); הזכאות תיבחן לפי מצבו בפועל, ותקופת ההמתנה (לרוב 60 יום) תתחיל להיספר ממועד האירוע. 2. מוסד שיקומי שממומן ע"י הקופה אינו מזכה בשיפוי (החזר קבלות), אך הוא לא מונע הגשת תביעה לקבלת הפיצוי הביתי – בתנאי שהמוסד אינו מוגדר כסיעודי מובהק. 3. חודשים שבהם ישולמו גמלאות ייגרעו ממכסת 5 השנים, אך אם מצבו ישתפר והתשלום יופסק, השעון ייעצר; במקרה של הידרדרות עתידית, ניתן יהיה "לפתוח" את התביעה מחדש ולקבל את יתרת החודשים שנותרו בפוליסה. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

האם כדאי לרכוש ביטוח
שלום שלום לך. את צודקת שהתנאים הוחמרו והקצבה מוגבלת ל-5 שנים, אך הנה העובדות: **ממש לא חייבים אי-שליטה בסוגרים** כדי לקבל קצבה, אלא פגיעה ב-3 מתוך 6 פעולות יומיום (או 2 כולל סוגרים). לגבי הרפורמה, אכן החמירו את הגדרות הניידות (לא די בעצם הישיבה בכיסא גלגלים), הרחצה והאכילה, וקשה יותר מבעבר לקבל אישור. בשל כך, חברות הביטוח הפסיקו לחלוטין למכור ביטוחים פרטיים, ופוליסת קופת החולים היא האופציה היחידה שנותרה בשוק. למרות המגבלות והקושי, בגיל 50 ובריאה בהחלט מומלץ להצטרף כדי ליהנות מרשת ביטחון בסיסית וזולה יחסית בעת צרה. בברכה ד"ר דניאל שבח, עו"ד

ערעור על דחיית חברת הביטוח
שלום רב, דחיית תביעה על בסיס מבחני ADL (תפקוד פיזי) כאשר המבוטחת סובלת מדמנציה מתקדמת היא תופעה רווחת, אך חשוב להבין כי במקרה כזה המבחן הפיזי הוא לרוב משני. בפוליסות סיעוד קיימים שני מסלולי זכאות נפרדים: מצב בריאותי ותפקודי (ADL): חוסר יכולת לבצע פעולות פיזיות (כמו להתלבש או להתרחץ). תשישות נפש: מצב קוגניטיבי (דמנציה/אלצהיימר) המחייב השגחה צמודה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, המבוטח עשוי להיות מסוגל פיזית לבצע את פעולות היום-יום, אך הוא עדיין מוגדר כ"סיעודי" בשל הצורך בהשגחה. מה עליכם לעשות כעת כדי לערער על ההחלטה? דרישת דוח המעריך: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את הדוח המלא של הבדיקה שנערכה לסבתא. בדקו היכן קיימים פערים בין התיאור בדו"ח לבין המציאות בשטח. חוות דעת פסיכוגריאטרית: קחי את סבתא לבדיקה אצל גריאטר או פסיכוגריאטר מטעמכם. עליו לקבוע בחוות דעתו כי סבתא "תשושת נפש" וזקוקה להשגחה מתמדת. קביעה כזו עוקפת את הצורך בהוכחת מוגבלות פיזית ב-ADL. הגשת ערעור (השגה) פנימי: הגישו מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח המדגיש את מצבה הקוגניטיבי והצורך בהשגחה, בצירוף חוות הדעת החדשה. פנייה לרשות שוק ההון: במידה והערעור נדחה, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון. זהו הליך מנהלי וחינמי המאלץ את חברת הביטוח לבחון את החלטתה מחדש תחת פיקוח הרגולטור. מומלץ מאוד להיוועץ באיש מקצוע בתחום תביעות הסיעוד, שכן דיוק במינוחים הרפואיים והמשפטיים בשלב הערעור יכול למנוע את הצורך בניהול הליך משפטי ארוך. בהצלחה ד"ר דניאל שבח, עו"ד

דחיית תביעת סיעוד לאחר ביקור מעריך.
שלום רב, לא, חוות הדעת של הרופא מטעם חברת הביטוח אינה המילה האחרונה, מדובר במומחה מטעם צד מעוניין, וניתן לחלוק עליה. שים לב, בפוליסות הסיעוד של קופות החולים הזכאות קמה לא רק באי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיום (ADL), אלא גם בעילה נפרדת של "תשישות נפש" פגיעה קוגניטיבית המחייבת השגחה. שכחת גז דולק ואי התמצאות במקום הם בדיוק אינדיקציה לכך, ובדיקה ביתית קצרה ממילא אינה משקפת תפקוד אמיתי לאורך יממה. מה לעשות: דרשו מהחברה את חוות הדעת המלאה ואת כל נימוקי הדחייה. הצטיידו בהערכה גריאטרית עדכנית (כולל בדיקה קוגניטיבית) ותיעוד מהרופא המטפל, והגישו ערעור מנומק. אם תידחו שוב, ניתן לפנות לרשות שוק ההון (הליך חינמי) או להגיש תביעה לבית המשפט. מומלץ להתייעץ עם עו"ד העוסק בתחום לפני הגשת הערעור. בהצלחה. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד