דניאל שבח משרד עורכי דין

דחיית תביעת סיעוד בטענת מצב רפואי קודם
שלום רב, החמרה של מחלה קיימת משמעה שהמצב הסיעודי הנוכחי הוא תוצאה ישירה של התפתחות טבעית או סיבוך של ליקוי רפואי שהיה קיים (ואובחן או טופל) טרם ההצטרפות לפוליסה. לעומת זאת, מצב רפואי חדש הוא ליקוי שהתפתח לראשונה לאחר מועד ההצטרפות, ללא קשר סיבתי למצב הקודם. כדי לדחות תביעה בטענת מצב רפואי קודם, על חברת הביטוח להוכיח קשר סיבתי מובהק בין המצב שלא הוצהר לבין המצב הסיעודי בגינו הוגשה התביעה. חברת הביטוח מחויבת על פי דין (מכוח הוראות הממונה על שוק ההון והביטוח וחובת תום הלב) להמציא לך את מלוא התיעוד הרפואי, חוות הדעת של המומחים מטעמה ודוחות ההערכה התפקודית עליהם התבססה החלטת הדחייה. עליך לדרוש את "תיק התביעה" המלא, והחברה אינה רשאית לסרב לכך. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

גמלת סיעוד של ביטוח לאומי לעומת פוליסה פרטית
שלום רב, ככלל, חברת הביטוח אינה מקזזת את גמלת ביטוח לאומי מהפיצוי החודשי. מדובר בשתי זכויות נפרדות המשתלמות במקביל (כפל קצבאות), כך שזכאותך מהמדינה אינה פוגעת בסכום הנקוב בפוליסה הפרטית. חברת הביטוח מבקשת את פרוטוקול הוועדה כדי להסתמך על ממצאיה. לפי הנחיות הממונה על השוק ההון, הכרה של ביטוח לאומי במבוטח כסיעודי אמורה לייעל ולעיתים אף לחייב את חברת הביטוח להכיר בך, ללא צורך בבדיקות חוזרות מטעמה. לגבי תקופת ההמתנה: זהו פרק הזמן המוגדר בפוליסה (בדרך כלל 60 או 90 יום) מתחילת המצב הסיעודי ועד למועד בו מתחילים לקבל את התשלום בפועל. עבור חודשים אלו לא משולם פיצוי כספי, והזכאות לקצבה מהחברה הפרטית תחל רק עם סיומם. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

דחיית תביעת סיעוד לאחר ביקור מעריך: האם קביעתו היא סופית וכיצד ניתן לערער?
שלום רב, קביעת המעריך מטעם חברת הביטוח אינה סופית ואינה מחייבת אתכם. דחיית תביעה לאחר ביקור קצר היא תופעה מוכרת, ולעיתים קרובות היא אינה משקפת את המציאות התפקודית של המבוטחת ביום-יום. להלן הצעדים שניתן לנקוט כדי לערער על ההחלטה ללא פנייה לבית המשפט: דרישת דוח ההערכה: זכותכם המלאה לקבל מחברת הביטוח את "דוח הערכת התפקוד" המלא. עברו עליו בקפידה – לעיתים קרובות תגלו כי המעריך רשם שהמבוטחת מבצעת פעולות שכלל לא נבדקו, או שהיא "התעלתה על עצמה" בביקור קצר וחד-פעמי. הגשת ערעור (השגה) פנימי: ניתן להגיש מכתב ערעור רשמי לחברת הביטוח תוך הצבעה על פערים בין הדו"ח לבין המצב בשטח. בערעור כדאי לפרט דוגמאות קונקרטיות לקשיים בניידות, ברחצה ובהלבשה. חוות דעת נגדית: מומלץ להיעזר ברופא מומחה מטעמכם (גריאטר או פסיכוגריאטר) שיבצע הערכה תפקודית (ADL) מקיפה ומקצועית. חוות דעת רפואית המציגה תמונה הפוכה מזו של המעריך מחייבת את חברת הביטוח לבחון את עמדתה מחדש. בחינת מסלול "תשישות נפש": אם מעבר לקושי הפיזי קיימת גם ירידה קוגניטיבית (אפילו ראשונית), ייתכן שניתן לתבוע במסלול זה, שאינו דורש הוכחת קושי פיזי בביצוע הפעולות. לסיכום: המעריך הוא נציג של הגוף המשלם, וקביעתו היא דעה אחת בלבד. ניהול נכון של שלב הערעור, תוך הצגת ראיות רפואיות מתאימות, מוביל במקרים רבים לשינוי ההחלטה ולתשלום התגמולים. מכיוון שהניואנסים בתיעוד הרפואי הם קריטיים, מומלץ להיוועץ בעורך דין העוסק בתביעות סיעוד כדי לגבש אסטרטגיית ערעור אפקטיבית שתחסוך לכם הליך משפטי ארוך. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

תביעת סיעוד רטרואקטיבית: האם ניתן לקבל פיצוי על שנות העבר?
שלום רב, החשש שלכם מטענת "הודעה מאוחרת" מובן, אך מבחינה משפטית הוא אינו מהווה עילת דחייה אוטומטית, במיוחד כשיש בידיכם תיעוד רפואי מזמן אמת. חשוב שתדעו את הנקודות הבאות: טענת שיהוי ("נזכרתם מאוחר"): חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעה רק בגלל עיכוב בהגשתה, אלא אם הוכיחה שנגרם לה "נזק ראייתי". מכיוון שיש לכם מסמכים רפואיים מפורטים וציוני מיני-מנטל מ-2020, לחברה יש את כל המידע הנדרש כדי לברר את המצב רטרואקטיבית, ולכן טענה זו לרוב תידחה. התיישנות: בביטוח סיעודי ניתן לתבוע רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה מיום הגשת התביעה. עם זאת, אם יש תיעוד ברור מוקדם יותר, מומלץ לדרוש את הפיצוי מהמועד הראשון האפשרי (2020) ולנהל על כך משא ומתן. מה עליכם לעשות כעת? הגישו תביעה רטרואקטיבית: אל תחששו לתבוע משנת 2020. צרפו את כל מבחני המיני-מנטל והאבחונים ההיסטוריים כבר בשלב הראשון. ביסוס "תשישות נפש": הציונים שציינת (15-19) הם ראיה חזקה מאוד למצב של "תשישות נפש" המזכה בקצבה מלאה ללא קשר לתפקוד פיזי. מוכנות לערעור: אם החברה תאשר את התביעה רק מהיום והלאה, זהו השלב להגיש ערעור מנומק המבהיר כי התיעוד הקיים מייתר את טענת השיהוי. לסיכום: אל תוותרו מראש על זכויות העבר. החוק והפסיקה נוטים לטובת המבוטח במקרים בהם קיים תיעוד רפואי אובייקטיבי מזמן אמת. מכיוון שחברות הביטוח נוטות להערים קשיים משמעותיים בתביעות רטרואקטיביות, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין העוסק בתחום הסיעוד כדי לבנות את כתב התביעה בצורה שתמנע דחייה על הסף ותמקסם את הפיצוי עבור שנות העבר. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד