דניאל שבח משרד עורכי דין

ערעור על דחיית חברת הביטוח
בוריס שלום צר לי לשמוע על המצב. דחיית תביעות סיעוד בטענה של אי עמידה במבחן ה-ADL (פעולות היומיום) היא לצערנו תופעה רווחת, אך היא אינה סוף פסוק. חשוב שתדעו כי בפוליסות סיעוד קיימים לרוב שני מקרי ביטוח נפרדים: מצב בריאותי ותפקודי (ADL): אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות (או 2 בנסיבות מסוימות). תשישות נפש (מצב קוגניטיבי): ירידה קוגניטיבית (כמו אלצהיימר או דמנציה) הדורשת השגחה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, לעיתים אין צורך להוכיח אי יכולת פיזית ב-3 פעולות כדי לזכות בתגמול. מה עליכם לעשות כעת? דרישת דוח הבדיקה: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את דוח הרופא מטעמם עליו התבססה הדחייה. זכותכם המלאה לקבלו. חוות דעת נגדית: קחו את האם לבדיקה אצל רופא מומחה (גריאטר או פסיכוגריאטר) מטעמכם. בקשו הערכה הן לתפקוד הפיזי והן למצב הקוגניטיבי (מבחן מיני מנטל). אם יש צורך בהשגחה צמודה, על הרופא לציין זאת במפורש. הגשת ערעור: עם הממצאים החדשים, יש להגיש מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח, המדגיש את הפער בין בדיקת הביטוח למצב בשטח. מומלץ מאוד לא להתמודד עם התהליך לבד ולהיוועץ באיש מקצוע, שכן הניואנסים הקטנים בדוחות הרפואיים הם אלו שעושים את ההבדל בין דחייה לאישור. בריאות שלמה. ד"ר דניאל שבח, עו"ד

דחיית תביעת סיעוד- טענת אי גילוי
שלום רב, חברת הביטוח אינה רשאית לבטל פוליסה אוטומטית בנסיבות אלו, ודחייה זו אינה סוף פסוק. על פי חוק חוזה הביטוח והפסיקה, אי גילוי של מחלות רקע קלות שאינן קשורות כלל לאירוע המוחי, וללא הוכחת "כוונת מרמה", אינו פוטר את חברת הביטוח מחבותה, בפרט בחלוף למעלה משלוש שנים ממועד ההצטרפות. מומלץ מאוד לא לוותר ולהיעזר בעורך דין מומחה בתביעות סיעוד כדי להגיש ערעור או תביעה לבית המשפט ולמצות את זכויותיה של אמך. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

דחיית תביעה סיעוד
שלום רב, החלטת הדחייה על בסיס צילום נקודתי אינה סוף פסוק, שכן זכאות לסיעוד נבחנת לפי תפקודו של המבוטח בשגרה ולא ברגע מאמץ קצר. ניתן ומומלץ להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח כדי לסתור את ממצאי החוקר. לשם כך, יש לצרף לערעור חוות דעת גריאטר שתוכיח את מצבו התפקודי האמיתי של אביך ביומיום, ורצוי מאוד להיעזר בעורך דין העוסק בתביעות סיעוד כדי לנהל את ההליך בהצלחה. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

הגשת תביעת סיעוד אחרי פטירה
שלום רב, ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית גם לאחר הפטירה, היורשים זכאים לתגמולים שלא נדרשו בזמנו. השאלה המרכזית היא האם חלה התיישנות (לפי מתי נכרתה/חודשה הפוליסה), ובנוסף יש להוכיח בדיעבד את מצבה הסיעודי של המנוחה באמצעות תיעוד רפואי, מכתבי רופאים, מטפלת אם היתה, ואישור גמלת סיעוד מביטוח לאומי אם הוגש. מומלץ להתייעץ עם עו"ד המתמחה בסיעוד ולפעול במסגרת המועדים הקבועים בפוליסה ובחוק. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד