דניאל שבח משרד עורכי דין

הפסקת קצבת סיעוד עקב מעבר למגורים עם בן משפחה – האם חוקי?
שלום רב, התשובה החד משמעית היא לא. טענת חברת הביטוח נעדרת כל בסיס חוקי. פוליסות הסיעוד (הן של קופות החולים והן רוב הפוליסות הפרטיות) הן פוליסות מסוג "פיצוי". המשמעות היא שהזכאות לתגמול חודשי קמה אך ורק מעצם מצבה התפקודי של אמך (אי עמידה במבחני ה-ADL), ללא שום קשר לשאלה היכן היא מתגוררת, מי מטפל בה, או האם אתם משלמים למטפל חיצוני. העובדה שהיא עברה להתגורר עמך אינה "מרפאת" אותה ואינה פוטרת את חברת הביטוח מאחריותה לשלם. עליכם להוציא בדחיפות מכתב התראה לחברת הביטוח המדגיש כי מדובר בפוליסת פיצוי, ולדרוש את חידוש התשלומים המיידי (כולל רטרואקטיבית על החודשים שעוכבו). מומלץ מאוד לעשות זאת באמצעות עורך דין העוסק בסיעוד, שכן לרוב פנייה משפטית מבהירה לחברה שאין לה עילה חוקית להפסקת התשלום ומביאה לחידושו המהיר. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

תנודתיות בתפקוד לאחר שבץ: ערעור על החלטת חברת הביטוח
שלום רב טסגה, חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעה רק בגלל הצלחה נקודתית בצהריים. תנודתיות בתפקוד, במיוחד לאחר שבץ, היא תופעה מוכרת, והמבחן הוא האם אביך זקוק להשגחה צמודה בזמן האכילה מחשש לחנק. כדי לסתור את המעריך בערעור: דרשו מהצוות (האחיות) תיעוד סיעודי שוטף שמוכיח את הקושי העקבי שלו בארוחות הערב. ובנוסף, הערכת רופא גריאטר שיקבע שיש לו קושי בבליעה המחייב השגחה. מומלץ מאוד להגיש את הערעור בליווי עורך דין המתמחה בסיעוד. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

האם הכיסוי הביטוח הסיעודי מותנה במעבר לבית אבות?
שלום אבשי, התשובה לכך תלויה לחלוטין בסוג הפוליסה שאביך רכש. בפוליסות הסיעוד הרגילות (כמו אלו של קופות החולים), הכיסוי ניתן הן למצב של טיפול בבית והן לשהות במוסד (לרוב הקצבה למוסד גבוהה יותר), ואין שום התניה או חובה לעבור לבית אבות כדי לקבל את קצבת הבית. עם זאת, בעבר נמכרו פוליסות ביטוח פרטיות שכללו כיסוי למוסד סיעודי בלבד, או מצבים שבהם הסתיימה תקופת הכיסוי לבית (למשל לאחר 60 חודשים) ונותר רק הכיסוי למוסד. עליכם לדרוש מחברת הביטוח להעביר אליכם את "דף פרטי הביטוח" המעודכן ואת תנאי הפוליסה המלאים. ולהעביר את הפוליסה לבדיקה של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, כדי שיוודא שאין כאן הטעיה ושאביך יוכל לממש את זכויותיו ולהישאר בביתו. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

הפחתת דרגת סיעוד ללא הודעה מוקדמת
שלום זהר, חד משמעית לא. התנהלות חברת הביטוח אינה חוקית ומנוגדת באופן מפורש להנחיות הממונה על שוק ההון. אסור לחברה להפחית את הפיצוי בסתר. היא מחויבת לשלוח מכתב נימוק מפורט בכתב ולצרף את פרוטוקול הבדיקה, כדי לאפשר לכם להגיב ולהגיש ערעור. כדי להוריד דרגה למבוטח שכבר הוכר כסיעודי, על חברת הביטוח להוכיח כי חל שיפור ממשי במצבו התפקודי. מומלץ כרגע לפנות בכתב לחברת הביטוח, דרשו לקבל את נימוקי ההחלטה ואת הפרוטוקול, ודרשו את השלמת הסכום שקוזז רטרואקטיבית. אם החברה עומדת בסירובה, מומלץ להיעזר בעו"ד להגשת ערעור או תלונה למפקח על הביטוח. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד