דחיית תביעת סיעוד עקב מצב רפואי קודם

הגשתי תביעה לביטוח סיעודי עבור קרוב משפחה, דחו את התביעה בטענה המצב הסיעודי נובע ממצב רפואי קודם שלא הוצהר במועד ההצטרפות לפוליסה. ברצוני לברר ואשמח להבין מהו ההבדל בין החמרה של מחלה קיימת לבין מצב רפואי חדש בנוסף, רציתי לדעת האם ניתן לחייב את חברת הביטוח להמציא את כל התיעוד הרפואי שבידיה עליו התבססה הדחייה

שלום רב, החמרה של מחלה קיימת משמעה שהמצב הסיעודי הנוכחי הוא תוצאה ישירה של התפתחות טבעית או סיבוך של ליקוי רפואי שהיה קיים (ואובחן או טופל) טרם ההצטרפות לפוליסה. לעומת זאת, מצב רפואי חדש הוא ליקוי שהתפתח לראשונה לאחר מועד ההצטרפות, ללא קשר סיבתי למצב הקודם. כדי לדחות תביעה בטענת מצב רפואי קודם, על חברת הביטוח להוכיח קשר סיבתי מובהק בין המצב שלא הוצהר לבין המצב הסיעודי בגינו הוגשה התביעה. חברת הביטוח מחויבת על פי דין (מכוח הוראות הממונה על שוק ההון והביטוח וחובת תום הלב) להמציא לך את מלוא התיעוד הרפואי, חוות הדעת של המומחים מטעמה ודוחות ההערכה התפקודית עליהם התבססה החלטת הדחייה. עליך לדרוש את "תיק התביעה" המלא, והחברה אינה רשאית לסרב לכך. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

055-4533116

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר