ביטוח סיעוד פרטי מסרב לשלם בטענת מחלה קיימת

אמא שלי בת 82 עם פרקינסון ואני מנסה לקבל תשלום מביטוח הסיעוד הפרטי שלה. היא שילמה פרמיות במשך 15 שנים בסכום כולל של יותר מ-200,000 שקל. עכשיו שהיא זקוקה לסיעוד חברת הביטוח מסרבת לשלם בטענה שהפרקינסון היה מחלה קיימת כבר בזמן רכישת הפוליסה. הם מציגים דוח רפואי ישן מלפני 20 שנה שבו רופא ציין רעידות ידיים כמקור סירובם. הרופא הנוכח אומר בבירור שהפרקינסון התפתח בשנים האחרונות ושאין קשר לרעידות הישנות. המצב של אמא מחמיר ואנחנו זקוקים לסיעוד יומי. איך אני יכולה לאלץ את חברת הביטוח לשלם?

זהבה שלום, חברת הביטוח מעלה טענת אי גילוי של מצב רפואי קיים בזמן החתימה על הפוליסה, בהתבסס על תיעוד רפואי ישן המציין רעידות ידיים. זוהי טענה חמורה הדורשת בחינה משפטית מעמיקה. ההבחנה הרפואית המכרעת: מבחינה רפואית קיים הבדל מהותי בין רעד ראשוני (Essential Tremor) לבין מחלת פרקינסון: רעד ראשוני הוא הפרעה נוירולוגית שכיחה הגורמת לרעידות, בעיקר בידיים מחלת פרקינסון היא מחלה ניוון דגנרטיבית מורכבת הרבה יותר של מערכת העצבים אלו שתי מחלות נפרדות לחלוטין עם סיבות, מהלך וטיפול שונים רק מיעוט קטן של חולי רעד ראשוני יפתחו פרקינסון בעתיד, ואין קשר סיבתי מוכח הבחינה המשפטית הנדרשת: עורך דין מומחה בביטוח סיעוד צריך לבחון מספר היבטים חיוניים: חובת ההוכחה: על חברת הביטוח להוכיח שהיה אי גילוי מכוון של עובדה מהותית. עליה להראות קשר ישיר בין הרעידות הישנות למחלת הפרקינסון הנוכחית. רמת הידיעה הנדרשת: יש לבחון אם המבוטחת ידעה או הייתה צריכה לדעת על הקשר בין הרעידות לפרקינסון בזמן החתימה על הפוליסה. המהותיות של האי גילוי: האם אי הגילוי (אם בכלל היה) השפיע על החלטת חברת הביטוח לבטח או על גובה הפרמיה. עיתוי האבחנה: הוכחה רפואית ברורה שהפרקינסון אובחן רק לאחר תחילת הביטוח. המלצות לטיפול במקרה: קבלת חוות דעת נוירולוגית מפורטת המסבירה את ההבדל בין שתי המחלות בחינה משפטית של שפת הפוליסה ורמת חובת הגילוי איסוף עדויות על כך שהאבחנה המדויקת התקבלה רק לאחר תחילת הביטוח בחינת התנהלות חברת הביטוח בתהליך החיתום המקורי במקרה זה, נראה שחברת הביטוח מנסה לנצל בלבול רפואי כדי להתחמק מתשלום מגיע, תוך ניצול לרעה של המורכבות הרפואית להשגת יתרון משפטי בלתי מוצדק. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

053-6249034

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר