הגשתי תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי עבור אבי, שנמצא במצב סיעודי מלא, אך החברה דחתה את התביעה בטענה שאינו עומד בקריטריונים. רציתי לדעת כיצד ניתן לערער על החלטה כזו, האם יש דרך להביא חוות דעת רפואית נוספת? ומהו לוח הזמנים להגשת תביעה משפטית?
קרן שלום
לגבי ערעור על דחיית תביעת ביטוח סיעודי עבור אביך, הנה מספר צעדים מומלצים:
בקשי מחברת הביטוח את פרוטוקול הוועדה הרפואית והנימוקים המלאים לדחייה. זוהי זכותך המלאה לקבל את כל המסמכים הרלוונטיים.
פני לרופא מומחה בגריאטריה או בתחום הרלוונטי למצבו של אביך לקבלת חוות דעת רפואית נוספת שתתייחס ספציפית לקריטריונים הקבועים בפוליסה.
הגישי השגה לחברת הביטוח תוך צירוף חוות הדעת החדשה והדגשת הליקויים בתפקודו של אביך, במיוחד בפעולות היומיום (ADL).
תקופת ההתיישנות להגשת תביעה משפטית היא 3 שנים ממועד הדחייה או מהמועד בו נודע על העילה.
במקביל, בדקי זכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי, שכן הקריטריונים שם שונים לעיתים מאלו של חברות הביטוח.
מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי שיוכל ללוות אותך באופן אישי בתהליך.
בהצלחה!
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
053-6249034
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
גיתית שלום, במקרה של דחיית תביעת סיעוד מצד חברת ביטוח, ההליך המשפטי המומלץ הוא פנייה לערכאות – לרוב לבית משפט השלום – עם כתב תביעה מפורט המגובה בראיות רפואיות ומשפטיות חזקות. החוסן הראייתי בתביעות אל...
המשך תשובה