סירוב חברת ביטוח לתשלום תביעת סיעוד

אמי מחזיקה בפוליסת ביטוח סיעודי פרטי מזה שנים רבות. לאחרונה הגיעה למצב סיעודי ואובחנה ככזו על ידי רופא גריאטר, אך חברת הביטוח דחתה את תביעתנו בטענה שהיא אינה עומדת במדדי ADL (מבחן פעולות היומיום). רציתי לדעת, מהו ההליך המשפטי המומלץ במקרה של סירוב חברת ביטוח לתשלום תגמולי סיעוד, ומהן הראיות הרפואיות והמשפטיות החזקות ביותר שיש להציג כדי להפוך את ההחלטה?

גיתית שלום, במקרה של דחיית תביעת סיעוד מצד חברת ביטוח, ההליך המשפטי המומלץ הוא פנייה לערכאות – לרוב לבית משפט השלום – עם כתב תביעה מפורט המגובה בראיות רפואיות ומשפטיות חזקות. החוסן הראייתי בתביעות אלו נשען בעיקר על תיעוד רפואי עדכני, חוות דעת מומחים (גריאטר, רופא שיקומי), מסמכים ממוסדות רפואיים, עדויות בני משפחה ומטפלים המעידים על התפקוד היומיומי של המבוטחת, ודגש על קיום לפחות 3/6 מבחני ADL (פעולות יומיומיות בסיסיות: קימה/שכיבה, ניידות, רחצה, הלבשה, אוכל, שליטה בהפרשות). ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

055-4533116

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר