לאמי ביטוח סיעודי פרטי 20 שנה, הגישה תביעה לאחר הידרדרות קוגניטיבית ופיזית. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שאמי אינה עומדת במבחן שלושה מתוך ששת הפעולות יומיומיות, והיא לא זקוקה לסיוע צמוד. היא לא מסוגלת להתלבש או להתרחץ בכוחות עצמה. מה ההליך כדי לערער על דחייה זו ולהוכיח את דרגת התלות הנדרשת?
זהבה שלום
צר לי לשמוע על המצב. דחיית תביעות סיעוד בטענה של אי-עמידה במבחן ה-ADL (פעולות היומיום) היא לצערנו תופעה רווחת, אך היא אינה סוף פסוק.
חשוב שתדעו כי בפוליסות סיעוד קיימים לרוב שני מקרי ביטוח נפרדים:
מצב בריאותי ותפקודי (ADL): אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות (או 2 בנסיבות מסוימות).
תשישות נפש (מצב קוגניטיבי): ירידה קוגניטיבית (כמו אלצהיימר או דמנציה) הדורשת השגחה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, לעיתים אין צורך להוכיח אי-יכולת פיזית ב-3 פעולות כדי לזכות בתגמול.
מה עליכם לעשות כעת?
דרישת דוח הבדיקה: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את דוח הרופא מטעמם עליו התבססה הדחייה. זכותכם המלאה לקבלו.
חוות דעת נגדית: קחו את האם לבדיקה אצל רופא מומחה (גריאטר או פסיכוגריאטר) מטעמכם. בקשו הערכה הן לתפקוד הפיזי והן למצב הקוגניטיבי (מבחן מיני-מנטל). אם יש צורך בהשגחה צמודה, על הרופא לציין זאת במפורש.
הגשת ערעור: עם הממצאים החדשים, יש להגיש מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח, המדגיש את הפער בין בדיקת הביטוח למצב בשטח.
מומלץ מאוד לא להתמודד עם התהליך לבד ולהיוועץ באיש מקצוע, שכן הניואנסים הקטנים בדוחות הרפואיים הם אלו שעושים את ההבדל בין דחייה לאישור.
בריאות שלמה.
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
053-6249034
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
רינת שלום, במקרים בהם מתעורר חשש לכשירות רפואית של מחזיק רישיון נהיגה, חלה חובה על רופאים מטפלים וגורמים רפואיים מוסמכים לדווח. לכן, הגשת תביעה לחברה ביטוח פרטית אינה צריכה לעורר חשש שכזה. בריאות ט...
המשך תשובה