הצמדה של תגמול שיפוי ביטוח סיעודי קבוצתי

שלום, אימי קיבלה תגמול פיצוי של ביטוח סיעודי קבוצתי (מנורה) של קופה לאומית החל מ 8/2023. (הסכום היה צמוד למדד בסיס של הפוליסה 5/2016). בחודשים האחרונים היא נמצאית בבית אבות סיעודי ומקבלת תגמול שיפוי. כאשר שילמנו לבית האבות סכום מעל תקרה 6500 ש"ח סכום השיפוי גם היה צמוד למדד הבסיס של הפוליסה שהינו 5/2016 . לאחרונה קיבלנו קוד משרד הבריאות ואנו משלמים סכום אשר 80% ממנו הוא נמוך במעט מהתקרה בפוליסה 6500 ש"ח ולכן התגמול לא מוצמד. לטענת חברת הביטוח בגלל ש 80% ששולם בפועל נמוך מהתקרה אז צמוד לתאריך הקבלה (ובעצם אין הצמדה). אם 80% מהסכום ששולם למוסד גבוה מהתקרה או המבוטח בבית אז יש הצמדה למדד הבסיס של הפוליסה. הם אומרים שחוק ההצמדה גובר על ההצמדה בפוליסה. (בפוליסה ובדף פרטי המבוטח בכל מקום שיש טבלה של התגמולים רשום שהתגמולים החודשיים יוצמדו למדד הפוליסה 5/2016 .. אין שום התניה או החרגה. אני מחכה למכתב מהם לגבי תשובתם כבר כמעט שבועיים. שאלתי : האם זה נכון מה שהם אומרים ? יש דבר כזה חוק הצמדה שגובר על ההצמדה המפורשת בפוליסת הסיעוד ובדף פרטי ביטוח מבוטח ? תודה

שרה שלום רב, הסוגיה שאת מעלה נוגעת לעקרון היסוד המבדיל בין מסלול "פיצוי" למסלול "שיפוי" (החזר הוצאות). טענת חברת הביטוח נשמעת על פניה נכונה משפטית, גם אם הנימוק שלהם ("חוק ההצמדה") מנוסח בצורה מעט מתחמקת. הסיבה היא "עקרון השיפוי": מטרת הביטוח היא להחזיר למבוטח את הסכום שהוציא בפועל, ולא ליצור רווח. איך זה עובד? הצמדת התקרה: סעיף ההצמדה בפוליסה (למדד 2016) נועד לשמור על ערכה הריאלי של תקרת הכיסוי (ה-6,500 ש"ח). כלומר, התקרה כיום שווה הרבה יותר מ-6,500 ש"ח נומינליים. התשלום בפועל: חברת הביטוח משלמת את הנמוך מבין השניים: תקרת הכיסוי (המוצמדת). 80% מההוצאה בפועל. במקרה שלך, מאחר וההוצאה בפועל נמוכה מהתקרה, החברה משלמת את ערך הקבלה כפי שהיא (נומינלית). אין היגיון כלכלי להצמיד קבלה ששולמה היום למדד של שנת 2016, שכן פעולה כזו תעניק למבוטח סכום גבוה בהרבה ממה ששילם בפועל למוסד ("עשיית עושר ולא במשפט"). המלצה לבדיקה: וודאו שחברת הביטוח אכן חישבה את התקרה כשהיא מוצמדת למדד 2016. רק כך תוכלו להיות בטוחים שההוצאה שלכם אכן נמוכה מהתקרה המשוערכת ולא חצה אותה. אם הקבלה גבולית – ייתכן שמגיעים לכם הפרשים. בהצלחה ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

053-6249034

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר

תודה על המענה. רציתי לחדד: הסכום ששולם בפועל למוסד 8000 ש"ח (80% מהנל= 6400 ש"ח, נמוך מהתקרה ולכן 6400 שח מוחזר. אם היה מוצמד = 7647 ש"ח נמוך ממה ששולם בפועל). אם היינו משלמים למוסד 8200 ש"ח, אז 80% מזה = 6560 ש"ח (מעל התקרה) ולכן יוצמד= 7838 ש"ח וסכום זה היינו מקבלים. בכל מקרה 80% מהסכום ששולם בפועל שנמוך מהתקרה (6500) גם אם מצמידים למדד הפוליסה, יוצא סכום נמוך מהסכום ששולם בפועל. אם כך נוהגת חברת הביטוח האם לא הייתה אמורה לציין זאת במפורש בפוליסה (שבמקרה שיפוי רק אם 80% ששולם בפועל מעל התקרה יוצמד למדד הפוליסה, אם נמוך מתקרה אז לא יוצמד)? בכל טבלאות של תגמולי ההחזר מצויין במפורש שצמוד למדד הבסיס של הפוליסה. איך המבוטח הרגיל שאינו עו"ד צריך לדעת את הנ"ל? נראה לי כמקרה הטעייה. שוב תודה לך.

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

053-6249034

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר