אני מבוטחת בפוליסת סיעוד פרטית ותיקה דרך קופת החולים, ובמקביל הגשתי תביעה למוסד לביטוח לאומי. הוועדה של ביטוח לאומי אישרה לי זכאות לגמלת סיעוד ברמה 4, שזה אומר שעות טיפול שבועיות וקצבה כספית חלקית. כשאני באה להפעיל את הפוליסה הפרטית מול חברת הביטוח, נאמר לי על ידי נציג השירות שהם הולכים לקזז מהפיצוי החודשי שלי את שווי גמלת הסיעוד שאני מקבלת מהמדינה. האם לחברת ביטוח פרטית יש זכות חוקית לקזז למרות ששילמתי להם פרמיה מלאה במשך עשרות שנים? האם יש הבדל בעניין הקיזוז בין פוליסה שנרכשה באופן פרטי לחלוטין לבין פוליסה קבוצתית של קופת החולים?
שלום רב,
לחברת הביטוח אין שום זכות חוקית לקזז את גמלת ביטוח לאומי מהפיצוי החודשי שלך. דברי נציג השירות שגויים, מטעים ומנוגדים לדין.
פוליסות סיעוד למבוטחים השוהים בבית הן פוליסות מסוג "פיצוי". המשמעות היא שעם הוכחת המצב הסיעודי, המבוטח זכאי למלוא הסכום החודשי הנקוב בפוליסה, ללא קשר לגמלה המשולמת מהמדינה. החוק בישראל מתיר כאן כפל קצבאות מלא.
בעניין איסור הקיזוז, אין כל הבדל בין פוליסה פרטית לחלוטין לבין פוליסה קבוצתית של קופת החולים. בשני המקרים חל איסור מוחלט להפחית ולו שקל אחד מהפיצוי המגיע לך בשל זכאותך מביטוח לאומי.
בברכה,
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
055-4533116
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
שוש שלום, אני צריך לקבל יותר פרטים כדי להבין אם הדחיה או מוצדקת או לא. מספיק לי או לכל עו"ד שמתמחה בתביעות סיעוד לעיין במסמכים רפואיים עדכניים וכן במכתב הדחייה כדי להגיע למסקנה בדבר היותה של הדחייה מ...
המשך תשובה
