דחיית דרישה לקצבה חודשית בטענה שהמצב הרפואי לא חמור מספיק

אבא שלי בן 78, מבוטח בביטוח הסיעודי של קופת החולים כבר המון שנים, ולאחרונה חלה הידרדרות קשה במצבו. הוא בקושי מצליח לקום מהמיטה לבד, זקוק לעזרה מלאה במקלחת, ולפעמים שוכח לכבות את הגז או לא מזהה איפה הוא נמצא, כך שאי אפשר להשאיר אותו לבד. הגשנו לחברת הביטוח בקשה לקבלת העזרה הכספית החודשית שמגיעה לו, אבל אחרי ששלחו רופא מטעמם לבדוק אותו בבית, קיבלנו מכתב דחייה שטוען שהוא עדיין מסוגל לבצע את רוב פעולות היום-יום בעצמו ולכן הוא לא זכאי לכלום. האם הבדיקה הקצרה הזו של הרופא שלהם היא המילה האחרונה, או שיש לנו דרך לערער על הקביעה הזו ולדרוש מהם לבחון את המצב האמיתי שלו מחדש? איך אפשר להוכיח להם שהמצב שלו באמת מחייב השגחה ועזרה קבועה כדי שהם יתחילו לשלם?

שלום רב, לא, חוות הדעת של הרופא מטעם חברת הביטוח אינה המילה האחרונה, מדובר במומחה מטעם צד מעוניין, וניתן לחלוק עליה. שים לב, בפוליסות הסיעוד של קופות החולים הזכאות קמה לא רק באי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיום (ADL), אלא גם בעילה נפרדת של "תשישות נפש" פגיעה קוגניטיבית המחייבת השגחה. שכחת גז דולק ואי התמצאות במקום הם בדיוק אינדיקציה לכך, ובדיקה ביתית קצרה ממילא אינה משקפת תפקוד אמיתי לאורך יממה. מה לעשות: דרשו מהחברה את חוות הדעת המלאה ואת כל נימוקי הדחייה. הצטיידו בהערכה גריאטרית עדכנית (כולל בדיקה קוגניטיבית) ותיעוד מהרופא המטפל, והגישו ערעור מנומק. אם תידחו שוב, ניתן לפנות לרשות שוק ההון (הליך חינמי) או להגיש תביעה לבית המשפט. מומלץ להתייעץ עם עו"ד העוסק בתחום לפני הגשת הערעור. בהצלחה. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

055-4533116

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר