דילמה לגבי עיתוי הפעלת ביטוח סיעודי

שלום, אבי עבר לפני חודשיים אירוע מוחי ונמצא כרגע בשיקום שממומן במלואו על ידי קופת החולים. אנחנו מתלבטים לגבי העיתוי הנכון להגשת התביעה לחברת "הראל" במסגרת הפוליסה הקבוצתית של הכללית. מתוך קריאת תנאי הפוליסה, הבנו שהתגמול מחולק לשניים: 1. פיצוי חודשי למבוטח השוהה בבית (עבור טיפול והשגחה). 2. שיפוי כנגד קבלות למבוטח השוהה במוסד סיעודי/שיקומי פרטי. הדילמה שלנו היא כזו: מאחר שהשיקום הנוכחי ממומן על ידי הקופה ואין לנו הוצאות פרטיות עליו, אנחנו חוששים שאם נגיש תביעה עכשיו והוא ישתפר במהלך השיקום עד לרמה שלא יוגדר עוד כסיעודי, "נבזבז" את תקופת הזכאות או את עצם הפעלת הפוליסה (בהתחשב במגבלת 5 השנים המקסימליות לתשלום בגין מקרה הביטוח). רציתי לשאול: 1. מהו העיתוי הנכון להגשת התביעה במצב כזה? האם כדאי להמתין לקראת סיום תקופת השיקום והחזרה הביתה, או שעדיף להגיש מיד? 2. האם עצם השהות בשיקום ממומן מונעת הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד (רכיב הפיצוי לבית)? 3. במידה והתביעה תאושר והמצב ישתפר בעקבות השיקום - כיצד זה משפיע על זכויות עתידיות? האם זכאות שנפסקה בשל שיפור במצב רפואי נספרת במניין 5 השנים של אותו אירוע, או שניתן יהיה "לפתוח" אותה מחדש בעתיד אם חלילה תהיה הידרדרות? תודה רבה מראש!

שלום ירדן 1. מומלץ להגיש את התביעה כבר עכשיו (אין טעם להמתין); הזכאות תיבחן לפי מצבו בפועל, ותקופת ההמתנה (לרוב 60 יום) תתחיל להיספר ממועד האירוע. 2. מוסד שיקומי שממומן ע"י הקופה אינו מזכה בשיפוי (החזר קבלות), אך הוא לא מונע הגשת תביעה לקבלת הפיצוי הביתי – בתנאי שהמוסד אינו מוגדר כסיעודי מובהק. 3. חודשים שבהם ישולמו גמלאות ייגרעו ממכסת 5 השנים, אך אם מצבו ישתפר והתשלום יופסק, השעון ייעצר; במקרה של הידרדרות עתידית, ניתן יהיה "לפתוח" את התביעה מחדש ולקבל את יתרת החודשים שנותרו בפוליסה. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

055-4533116

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר