מאת: עו"ד ג'ון גבע.

בבית המשפט השלום בתל אביב – יפו ניתן פסק דין בתיק אזרחי 013131/04 וודה אתי נגד כלל חברה לביטוח בע"מ ואח', אשר עסק באי-תשלום דמי הביטוח לפרק זמן וביצוע "דילוג" על הכיסוי הביטוחי באותו הזמן.

התובעת, אתי וודה (להלן: "אתי"), אשר הייתה מבוטחת ממרץ 1999 בביטוח חיים, אשר כלל ביטוח מחלה קשה ואבדן כושר עבודה אצל הנתבעת, כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "כלל"), באמצעות סוכן הביטוח אבי בלכר הנתבע 2 (להלן: "אבי"), ביקשה לשנות את הכיסוי הביטוחי כך שיתוסף לו מרכיב של חיסכון. בהתאם לכך, בינואר 2002 רכשה פוליסה שנייה שתחליף את זו מ- 1999. כן, במעמד רכישת הפוליסה השנייה חתמה על הצהרת בריאות חדשה.

במהלך החודשים אוקטובר 2002 עד מרץ 2003 לא שילמה אתי את דמי הפרמיה, וזאת לאחר תזכורות מצידו של אבי בינואר 2003. אבי הציע לאתי לבצע "דילוג" על התקופה שבה לא שילמה את דמי הפרמיה, על מנת שימשיך לעמוד לזכותה הכיסוי הביטוחי (החל מרגע המשך התשלום), וזאת בכפוף לחתימה על הצהרת בריאות נוספת.

אכן, קיבלה אתי את הצעתו של אבי, חתמה על הצהרת בריאות חדשה במרץ 2003 וכך חודשה פוליסת הביטוח (להלן: "הפוליסה המחודשת"), והתקופה בה לא שילמה נראית כאילו הצדדים "דילגו" עליה.

למצער, גילתה אתי בחודש פברואר, עובר לחתימה על הצהרת הבריאות, גוש בשד שהתברר, בבדיקות שבוצעו במהלך חודשים מרץ-מאי, כסרטני.

אתי הגישה תביעה לכלל בעבור כספי תגמולי הביטוח, אשר מצידה דחתה את התביעה מהטענה שלא גילתה אתי כנדרש בהצהרת הבריאות עליה חתמה על מציאת הגוש בשדה וכן הודיעה בנובמבר 2003 על ביטול הפוליסה, ועל כך גדר המחלוקת.

לטענתה של אתי, כלל הפרה חובה חקוקה ליידע את המבוטחים בכתב, טרם ביטול הפוליסה שהוצאה בינואר 2002 על מנת לאפשר אורכה לתשלום. לפיכך מדובר לטענתה בביטול הפוליסה (השנייה), שנחתמה כנגד הצהרת בריאות עובר למציאת הגוש והמחלה, שלא כדין. בהתאם לטענה זו, הרי שהחתמתה על הצהרת הבריאות האחרונה הייתה מיותרת והכיסוי הביטוחי של הפוליסה השנייה המשיך גם במהלך תקופת ה"דילוג" (כך גם טענה שהוסבר לה על ידי אבי).

כלל טענה מנגד כמה טענות חלופיות. באחת, טוענת כלל לחוסר תום לב מצד המבוטחת שהרי ובבקשתה להחיות את פוליסת הביטוח לאחר שחשדה בהימצאות גוש סרטני בשדה ואף פנתה לבדיקה יום אחרי החתימה על הצהרת הבריאות, ולאחר שידעה כי בכך שלא שילמה במשך חצי שנה את דמי הפוליסה, היא בוטלה וממילא לא עמד לזכותה כיסוי ביטוחי מכוח הפוליסה השנייה בזמן התגלות המחלה, גם החידוש נעשה שלא על פי חובות הגילוי הנדרשות.

בשנית, נטען כי לגבי דרישת היידוע טרם ביטול כיסוי ביטוחי, העומד בבסיס סעיף 15(א) לחוק חוזה הביטוח, הובהר לאתי על ידי אבי על משמעות הפסקת התשלומים ואתי החליטה במלוא ההבנה להפסיק התשלומים.

כטענה חלופית, טוענת כלל על פי הפוליסה שאף אם אובחנה המחלה רק לאחר תחילתה של הפוליסה המחודשת, הרי שמקרה הביטוח ארע במהלך "תקופת אכשרה" בת 90 ימים ושוב אין עומדת לה זכאות לכספי הביטוח.

לחילופי חילופין נטען שחידוש הפוליסה היה במותנה לחתימתה של אתי על הצהרת הבריאות האחרונה, אשר בה נשאלה לגבי הימצאות גוש בשדיה ועל כך השיבה בשלילה למרות שבעקבות מציאתה גוש כנ"ל, קבעה לעצמה תור לרופא. טענה זו לוותה בטרוניה לכוונת מרמה מצד אתי להסתיר את מחלתה מכלל ולזכות בכיסוי הביטוח עבור גילוי מחלה קשה.

אבי צורף לתביעה כבעל קשר ישיר למאורעות ולמשפחתה של אתי בכלל, וכן מכיוון שלטענתה של אתי, דעתו על גבי זכאותה הייתה לטובתה. בתשובתו, טען כי יידע את אתי על משמעות הפסקת התשלום, ובכלל כי בתור סוכן הביטוח, הינו שלוחהּ של כלל וחזקת השליחות כנ"ל לא נסתרה. בעניין זה ראוי לציין כי הופיע בפוליסה סעיף היפוך השליחות, אך זה לא הובהר והובלט לאתי והיא כלל לא גמרה בדעתה כי אבי ישמש כשלוח מטעמה ולא מטעם כלל, ואי לכך הריהו ייחשב לשלוח, כברירת המחדל בחוק חוזה הביטוח, של כלל.

בעניין ביטול הפוליסה השנייה מ- 2002 הוחלט שעל אף שלא הצליחה כלל להוכיח שמילאה את חובתה ליידע את אתי בכתב על ביטול הפוליסה וליתן לה אורכה לתשלום, ידעה אתי היטב וברור שבעצם כך שלא שילמה לכלל, וויתרה על הכיסוי הביטוחי והגם שהמשיכה לשלם במאוחרות לצורך הפוליסה המחודשת, ארע מקרה הביטוח ונתגלתה המחלה במהלך תקופת האכשרה בה לא הייתה מכוסה. ועוד, נקבע כי חידוש הפוליסה מותנה בהצהרת הבריאות החדשה והפוליסה תהא בכפוף לה.

לדבר חבותו של אבי, סוכן הביטוח, נקבע כי ללא ספק שימש אבי כשלוח חברת הביטוח ולא של המבטחת חרף היכרותם רבת השנים, דבר שהיה יכול רק בהתקיים מודעותה של אתי או פעולה מצידה כי אבי יהפוך לשלוח מטעמה.

כאמור, הפוליסה בוטלה כדין לאחר שאתי לא שילמה כנדרש ואף יודעה על ידי אבי שלא תכוסה עבור תקופת אי-התשלום, כמו כן גילוי הסרטן ארע באותו פרק זמן בו אתי לא הייתה מכוסה בביטוח חיים. אשר על כן, נפסק שלא תחוב כלל בתשלומי פרמיית הביטוח ומכיוון שפעלה כדין, גם אבי כשלוח מטעמה פעל כנדרש ולא תעלה כנגדו כל טענת התרשלות בתפקידו.
התביעה נדחתה ואתי נדרשה לשלם הוצאות בימ"ש ושכ"ט לנתבעים.

סוכן הביטוח חב באחריות כלפי המבוטח וניתן גם ניתן לחייב אותו בהתרשלות בתפקידו אם לא יעדכן את המבוטח בחובותיו כלפי חברת הביטוח. זאת בשונה מהשתלשלות העניינים כאן, כאשר אבי דאג ליידע היטב את אתי על משמעות אי-תשלום הפרמיה.
זאת ועוד, בהתאם להוראות חוק השליחות וחוק חוזה הביטוח, אדם עושה לעצמו שלוח רק מתוך גמירות הדעת, שהרי וחזקת השליחות הקיימת בין חברות הביטוח לבין הסוכן לא תיסתר בנקל, וללא הודעה במפורש אין להפוך חזקה זו.