האם ניתוח להחלפה מלאה של מפרק הברך מכוסה בפוליסת ביטוח בריאות, או שמא מדובר בפרוצדורה רפואית שאינה עומדת בתנאי פוליסת הביטוח ואינה מזכה בתגמולים?


שאלה זו עמדה לדיון במסגרת תביעה שהגיש גבר כנגד חברת הביטוח אשר ביטחה אותו בפוליסת ביטוח בריאות, לאחר שדחתה את בקשתו לקבל תגמולים בעקבות ניתוח שעבר. התביעה נדונה בבית משפט השלום בחיפה, כאשר מצד אחד התובע טוען כי ההליך הרפואי שעבר עונה להגדרת "השתלה" המופיעה בפוליסה, ואילו חברת הביטוח טוענת כי לא מדובר בהשתלה וכי אף מרכז ההשתלות הארצי לא סיפק למבוטח אישור כפי שנדרש.


על פי הוראות הפוליסה, השתלה מוגדרת כהחלפת איבר או חלק מאיבר, ולכן השופט פירש את הניתוח שעבר המבוטח כמתאים להגדרות הפוליסה. כמו כן הבהיר השופט כי התובע כלל לא היה צריך להציג אישור מהמרכז הארצי להשתלות. התביעה התקבלה, וחברת הביטוח חויבה לפצות את המבוטח בסכום כולל של 602 אלף שקלים, וכן לשלם את הוצאות המשפט בסך של 35 אלף שקלים.


מהו ההליך הרפואי שעבר המבוטח, ומדוע חברת הביטוח סירבה לשלם עבור הניתוח?


בשנת 2018, בעקבות בעיות רפואיות בברכו השמאלית של התובע, הוא עבר פרוצדורה כירורגית להחלפה מלאה של כל מפרק הברך. הפרוצדורה בוצעה בבית חולים וכללה ניקוי של הסחוס והחלפת פיקת הברך בשתל מלאכותי.


בקשתו לקבלת תגמולים מפוליסת הביטוח נדחתה כאמור, היות שעל פי טענות חברת הביטוח, ההליך שבוצע אינו עומד בתנאי הפוליסה.


כיצד יש לפרש את המושג "השתלה" בפוליסת ביטוח הבריאות?


בדיון המשפטי הזכיר השופט כי פוליסת ביטוח מהווה חוזה לכל דבר ועניין בין המבוטח לבין חברת הביטוח, ולכן יש לתת לה פרשנות בהתאם לחוק החוזים - לברר האם מונח או הגדרה הם ברורים או חד משמעיים, וכן האם אפשר להבין מהן את כוונתם של הצדדים לפוליסה.


בפוליסת הביטוח נקבע כי הליכים של השתלה או ניתוח מכוסים על ידי הפוליסה. המושג "השתלה" מוגדר כהוצאת איבר או חלק של איבר והשתלת איבר או חלק של איבר במקומו. חברת הביטוח טענה כי מכיוון שלא מדובר באיבר ביולוגי שלם שהושתל בגופו של המבוטח, הפוליסה אינה מכסה את הניתוח.


ואולם, על פי עדותו של המומחה הרפואי מטעם התביעה, במסגרת ההליך הושתל חלק מאיבר הברך בגופו של התובע, ולכן על פי הגדרת הפוליסה והפרשנות אשר ניתנה לה, הפוליסה מכסה את ההליך הרפואי המדובר.


כמו כן, הפוליסה מפרטת כי במקרה של חוסר בהירות או דו משמעות, יחולו על החברה המבטחת מלוא החבויות הפרשניות, ותמיד תחול הפרשנות אשר לטובתו של המבוטח. מכלול הדברים הללו הביא את השופט למסקנה כי הפרוצדורה הרפואית שבוצעה בתובע נכללת בפוליסת הביטוח שלו, אשר מבהירה זאת בלשון ברורה.


מהם הכספים המגיעים למבוטח על פי פוליסת הביטוח?


בהתאם להגדרות הפוליסה, קבע השופט כי התובע זכאי לפיצויים חד פעמיים בסכום של 350 אלף שקלים. כמו כן נקבע, בהתאם לחוק חוזה ביטוח אשר מטיל סנקציות על חברת ביטוח שלא שילמה את התגמולים במועדם, כי על סכום זה יש להוסיף ריבית והפרשי הצמדה, כך שהסכום הכולל עבור הפיצויים החד פעמיים עומד על סך של 457,224 שקלים.


נוסף על כך, ובניגוד לטענת חברת הביטוח, קבע השופט כי המבוטח זכאי אף לגמלת החלמה, בסכום של 5,000 שקלים חודשיים למשך שנתיים, ובסך הכול סכום של 120 אלף שקלים.


במקרה זה קבע השופט כי חברת הביטוח התנהלה בחוסר תום לב ומתוך רצון להתנער מתשלומים המגיעים למבוטח, כאשר דחתה את תביעתו בטענה שלא מדובר בהשתלה ובניגוד ללשון הפוליסה הברורה, ולאחר מכן אף לא השיבה לפנייתו לקבל הבהרות בנוגע לדחיית התביעה.


על כן החליט השופט לחייב את חברת הביטוח, נוסף על הריבית והפרשי ההצמדה, גם בריבית מיוחדת בשיעור של 7% לכל שנה. על כן, עבור גמלת ההחלמה בסכום של 120 אלף שקלים, חויבה חברת הביטוח בתשלום של 145 אלף שקלים.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת ביטוח


בסופו של דבר סכום הפיצויים הכולל הצטבר לסך של 602,464 שקלים. מעבר לכך, הוטל על חברת הביטוח לשלם עבור הוצאות המשפט סכום נוסף בסך של 35 אלף שקלים.


ת"א 48979-10-18