בל (נצ') 44998-12-11
תקנה 19(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984, קובעת כי ועדה רפואית לעררים צריכה להיות מורכבת משניים או שלושה רופאים, וזאת בהתאם להחלטתו של רופא מוסמך בנוגע למומחיות הרלבנטיות. זהותם של הרופאים נבחרת מתוך רשימה של חברי ועדות רפואיות לעררים (כפי שפורסם ברשומות ונקבע על ידי שר העבודה והרווחה).
יש לכם שאלה?
הנוהג בביטוח לאומי הינו כזה. הרופא המוסמך קובע את המומחים על פי תחום המומחיות שלהם ולא בהתאם לזהותם הספציפית. קביעותיו מבוססות על שיקולים רפואיים גרידא. דהיינו, זהות הרופאים באופן ספציפי נקבעת בהתאם לרשימות אשר בידיו של המוסד לביטוח לאומי, וזאת לפי התחומים אשר נקבעו על ידי הרופא המוסמך.
בית המשפט העליון, בבג"צ 2874/93 קופטי נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח', עסק בסוגיית הרכב הוועדות הרפואיות לעררים בעניינם של מבוטחים הטוענים להכרה בתאונת עבודה. בפסק דין זה הוזכרה גם הסוגיה בקשר של נכות כללית. במסגרת ההליך הנ"ל, באת כוחו של המוסד לביטוח לאומי הסבירה כיצד מתמנים המומחים הרפואיים בוועדות לעררים. קיימת אפוא אבחנה בין תפקידו של הרופא המוסמך לבין תפקידו של המזכיר. בעוד הרופא המוסמך בוחן לפי שיקול דעת רפואי את תחומי המומחיות הרלבנטיים, המזכיר בוחר את המומחים על בסיס רשימה ובהתאם לנוהל על פי רוטציה הקבועה בכל אחד מענפי המומחיות השונים.
דוגמא לפסק דין
להלן דוגמא למקרה שבו החלטה אשר התקבלה על ידי וועדה רפואית לעררים בנוגע לנכות כללית, בוטלה בגין קביעת הרכב וועדה שלא בהתאם לתקנות והנוהל שתוארו לעיל. עסקינן במבוטחת אשר סובלת מפגימות שונות אשר הוגדרו על ידי בית הדין לעבודה כ"מתפרשות על תחומי רפואה שונים". האחרונה פנתה לביטוח לאומי לשם קבלת קצבת נכות כללית.
רופא מוסמך קבע כי דרגת הנכות המשוקללת של המבוטחת עומדת על 36% והמוסד לביטוח לאומי דחה את התביעה לקצבת נכות. המבוטחת הגישה ערעור על כך לוועדה הרפואית לעררים. הוועדה הרפואית לעררים דנה במקרה המדובר והייתה מורכבת ממומחים בתחומים הבאים - רפואה פנימית (מחלות זיהומיות), נוירולוגיה ופסיכיאטריה. לאחר הדיון בעניינה של המבוטחת, הוועדה הרפואית קבעה לאחרונה נכות משוקללת בשיעור של 43%. היות והמבוטחת הייתה עקרת בית, והיות וקבלת הערעור באופן חלקי לא הואילה לה, המוסד לביטוח לאומי נותר בעמדתו כי האחרונה לא הייתה זכאית לקצבת נכות כללית.
המבוטחת לא אמרה נואש והגישה ערעור לבית הדין לעבודה. השופטת, עדית איצקוביץ', קיבלה את הערעור והורתה על השבתה של המחלוקת לוועדה הרפואית תוך מתן הוראות שונות. עניינה של המובטחת אכן הוחזר לוועדה הרפואית וזו התכנסה לדון בו מחדש. גם על החלטה זו הגישה המבוטחת ערעור לבית הדין לעבודה, וגם ערעור זה התקבל. בית הדין לעבודה הורה הפעם להעביר את הדיון בסוגיה לוועדה רפואית בהרכב שונה.
בעקבות פסק הדין, המבוטחת זומנה פעם נוספת להתייצב בסניף הביטוח הלאומי בעיר מגוריה, טבריה. ביום המדובר לא התקיים דיון בעניינה של המבוטחת ונאמר לה כי לא ניתן לערוך לה במועד זה וועדה רפואית בהרכב שונה וזאת משום שישנו רק נוירולוג אחד היושב בוועדות הרפואיות לעררים בטבריה. בסופו של היום, המבוטחת הוזמנה לוועדה רפואית לעררים בחיפה.
עם זאת, חרף העדר הוראה מפורשת באשר להרכב הוועדה הרפואית השנייה, תחומי ההתמחויות של הרופאים בוועדה זו היו שונים מתחומי ההתמחויות שנקבעו על ידי הרופא המוסמך בוועדה הראשונה. כעת, הוועדה הורכבה מפסיכיאטר, מומחה ברפואה פנימית, ורופא אף-אוזן-גרון. דהיינו, למרות הטענות בדבר "הקושי בזימון נוירולוג", הוועדה הרפואית בחיפה לא כללה רופא המומחה בתחום הנוירולוגיה. הוועדה החדשה דחתה אף היא את הערר וערעור על כך הוגש לבית הדין לעבודה.
שינוי הרכב המומחים הביא לביטול החלטת הוועדה
המבוטחת העלתה שורה של טענות כנגד החלטת הוועדה השנייה. בין השאר, נטען כי יש לבטל את החלטתה וזאת בשל השינוי הבלתי תקין בתחום המומחיות של הרופאים אשר הרכיבו אותה. במסגרת ההליך, התברר כי למעשה לא התקבלה כל החלטה באשר להרכב הוועדה הרפואית לעררים בטבריה. הביטוח הלאומי טען כי לא התקבלה החלטה כאמור וזאת משום שהוועדה הרפואית לעררים התכנסה בהתאם לפסק דין ולא לאחר ערר על החלטה של רופא מוסמך. כלומר, נקבע כי לא הייתה כל החלטה של רופא מוסמך באשר להרכבה של הוועדה הרפואית השנייה.
בית הדין לעבודה "הזכיר" לביטוח הלאומי כי למרות שהוא הורה על שינוי הרכב הוועדה, לא נאמר דבר וחצי דבר אודות מומחיות הרופאים בוועדה הרפואית החדשה. אי לכך, היה על הביטוח הלאומי להביא את עניינה של המבוטחת בפני רופא מוסמך אשר ייקבע את מומחיות הרכב הוועדה החדשה. פעולה כאמור לא התבצעה.
בית הדין ציין כי במידה והביטוח הלאומי היה מסביר כי לא הופעל שיקול דעת בעניין הרכב הוועדה החדשה משום שהייתה הסתמכות על שיקול דעתו של הרופא המוסמך הראשון, דיינו. עם זאת, במקרה זה, תחומי ההתמחות היו צריכים להיות זהים בין שתי הוועדות. בפועל - היה שוני בתחומי המומחיות. בעוד שבוועדה הרפואית הראשונה ישב נוירולוג, בוועדה החדשה הוא הוחלף ברופא אף-אוזן-גרון.
"החלפת תחומי המומחיות בלא שהופעל שיקול דעת רפואי חדש - לא הייתה תקינה", נכתב בפסק הדין. לסיכום, נקבע כי היות והמוסד לביטוח לאומי לא פעל בהתאם לתקנה 19(א) לתקנות, ולא היה ניתן לקבוע מי החליט על תחומי המומחיות של הוועדה החדשה, הרי שלא היה כל תוקף להחלטותיה. אי לכך, נקבע כי עניינה של המבוטחת יוחזר פעם נוספת לוועדה רפואית לעררים "בהרכב שונה אשר לא יכלול אף אחד מהרופאים שהיו נוכחים בוועדות הרפואיות הקודמות, הן הראשונה והן השנייה".
.png)
