אמא שלי בת 72 עברה אירוע מוחי לפני חודשיים ועכשיו היא זקוקה לעזרה יומיומית בהתלבשות, רחצה ואכילה. יש לה ביטוח סיעודי דרך קופת החולים שהיא משלמת עליו כבר שנים. התחלנו בהליך הגשת התביעה אבל נתקלנו בהרבה קשיים - החברה מבקשת המון מסמכים רפואיים שקשה להשיג, והערכת התפקוד שעשו לה לא משקפת את המצב האמיתי. האם מישהו יכול לייעץ איך להתמודד עם הדחיות וההתנגדויות של חברת הביטוח? האם כדאי לערער על הערכת התפקוד?
אני מבין את התסכול והקושי שאתה חווה בטיפול בתביעת הביטוח הסיעודי של אמך. המקרה שתיארת מייצג בעיה נפוצה בהתמודדות מול חברות ביטוח סיעודי.
ראשית, חשוב להבין שחברות הביטוח פועלות לעתים קרובות באופן שמקשה על מימוש הזכאות, על אף שמבוטחים משלמים פרמיות במשך שנים רבות. התנהלות זו מתבטאת בדרישה למסמכים רבים, בביצוע הערכות תפקוד שאינן משקפות את המצב האמיתי, ובניסיון לצמצם את היקף הפיצוי.
במקרה של אמך, עצתי המקצועית היא לפנות לייעוץ משפטי מתמחה בתחום הביטוח הסיעודי. עורך דין המתמחה בתחום זה יוכל:
לערער על הערכת התפקוד באופן מקצועי ומבוסס רפואית.
לסייע באיסוף והשגת המסמכים הרפואיים הנדרשים תוך הבנה מדויקת של הדרישות החוקיות.
לנהל משא ומתן מול חברת הביטוח מעמדת כוח וידע.
להגיש תביעה משפטית במידת הצורך.
ניסיוננו מלמד שבמקרים רבים, עצם הפנייה לעורך דין והמעורבות המשפטית מביאים לשינוי בהתנהלות חברת הביטוח ולהכרה בזכאות. עורך דין מנוסה יכול לזהות פגמים בהליך הבדיקה, להתמודד עם דחיות שאינן מבוססות, ולהבטיח את מיצוי הזכויות המלא.
חשוב להדגיש שקיים פער משמעותי בין הערכות התפקוד של חברות הביטוח לבין המצב בפועל, ולכן במקרים של חולים סיעודיים, ייצוג משפטי הוא קריטי להבטחת זכויותיהם.
בברכה
עו"ד דניאל שבח
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
053-6249034
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
ראובן שלום, כאשר השינוי במצב בריאותי משתנה עד כדי פגיעה בתפקודים היומיומיים יש לבחון היתכנות לעמידה בתנאי הפוליסה או החוק ( במקרה של זכות לסיעוד מביטוח לאומי ). פגיעה בתפקודים היומיומיים כוללת קשיים ...
המשך תשובה