דחיית תביעת סיעוד בטענה של מצב תפקודי תקין

אמי בת 82 עם פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית של קופת החולים. הגשנו תביעה לאחר שחלה הידרדרות משמעותית ביכולת הניידות שלה והיא זקוקה לעזרה ברחצה ובהלבשה. חברת הביטוח שלחה מעריך לביתה, ולאחר בדיקה של 20 דקות קיבלנו הודעת דחייה בטענה שהיא עומדת במבחני ה-ADL ואינה זקוקה לעזרה ברוב הפעולות. רציתי לדעת, האם קביעת המעריך היא סופית?

שלום רב, קביעת המעריך מטעם חברת הביטוח אינה סופית ואינה מחייבת אתכם. דחיית תביעה לאחר ביקור קצר היא תופעה מוכרת, ולעיתים קרובות היא אינה משקפת את המציאות התפקודית של המבוטחת ביום-יום. להלן הצעדים שניתן לנקוט כדי לערער על ההחלטה ללא פנייה לבית המשפט: דרישת דוח ההערכה: זכותכם המלאה לקבל מחברת הביטוח את "דוח הערכת התפקוד" המלא. עברו עליו בקפידה – לעיתים קרובות תגלו כי המעריך רשם שהמבוטחת מבצעת פעולות שכלל לא נבדקו, או שהיא "התעלתה על עצמה" בביקור קצר וחד-פעמי. הגשת ערעור (השגה) פנימי: ניתן להגיש מכתב ערעור רשמי לחברת הביטוח תוך הצבעה על פערים בין הדו"ח לבין המצב בשטח. בערעור כדאי לפרט דוגמאות קונקרטיות לקשיים בניידות, ברחצה ובהלבשה. חוות דעת נגדית: מומלץ להיעזר ברופא מומחה מטעמכם (גריאטר או פסיכוגריאטר) שיבצע הערכה תפקודית (ADL) מקיפה ומקצועית. חוות דעת רפואית המציגה תמונה הפוכה מזו של המעריך מחייבת את חברת הביטוח לבחון את עמדתה מחדש. בחינת מסלול "תשישות נפש": אם מעבר לקושי הפיזי קיימת גם ירידה קוגניטיבית (אפילו ראשונית), ייתכן שניתן לתבוע במסלול זה, שאינו דורש הוכחת קושי פיזי בביצוע הפעולות. לסיכום: המעריך הוא נציג של הגוף המשלם, וקביעתו היא דעה אחת בלבד. ניהול נכון של שלב הערעור, תוך הצגת ראיות רפואיות מתאימות, מוביל במקרים רבים לשינוי ההחלטה ולתשלום התגמולים. מכיוון שהניואנסים בתיעוד הרפואי הם קריטיים, מומלץ להיוועץ בעורך דין העוסק בתביעות סיעוד כדי לגבש אסטרטגיית ערעור אפקטיבית שתחסוך לכם הליך משפטי ארוך. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

055-4533116

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר