סבתי אובחנה עם דמנציה ומצויה במצב של תשישות נפש, הדורש השגחה של 24 שעות ביממה כדי שלא תסכן את עצמה. הגשנו תביעה לחברת הביטוח, וקיבלנו דחייה עי במבחן הADL היא מצליחה להתלבש ולאכול לבד. האם חברת הביטוח יכולה לדחות תביעת סיעוד של חולה דמנטי רק על סמך יכולות פיזיות? וכיצד ניתן לערער על הקביעה הזו ולהוכיח שהיא זקוקה להשגחה מלאה?
שלום רב,
דחיית תביעה על בסיס מבחני ADL (תפקוד פיזי) כאשר המבוטחת סובלת מדמנציה מתקדמת היא תופעה רווחת, אך חשוב להבין כי במקרה כזה המבחן הפיזי הוא לרוב משני.
בפוליסות סיעוד קיימים שני מסלולי זכאות נפרדים:
מצב בריאותי ותפקודי (ADL): חוסר יכולת לבצע פעולות פיזיות (כמו להתלבש או להתרחץ).
תשישות נפש: מצב קוגניטיבי (דמנציה/אלצהיימר) המחייב השגחה צמודה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, המבוטח עשוי להיות מסוגל פיזית לבצע את פעולות היום-יום, אך הוא עדיין מוגדר כ"סיעודי" בשל הצורך בהשגחה.
מה עליכם לעשות כעת כדי לערער על ההחלטה?
דרישת דוח המעריך: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את הדוח המלא של הבדיקה שנערכה לסבתא. בדקו היכן קיימים פערים בין התיאור בדו"ח לבין המציאות בשטח.
חוות דעת פסיכוגריאטרית: קחי את סבתא לבדיקה אצל גריאטר או פסיכוגריאטר מטעמכם. עליו לקבוע בחוות דעתו כי סבתא "תשושת נפש" וזקוקה להשגחה מתמדת. קביעה כזו עוקפת את הצורך בהוכחת מוגבלות פיזית ב-ADL.
הגשת ערעור (השגה) פנימי: הגישו מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח המדגיש את מצבה הקוגניטיבי והצורך בהשגחה, בצירוף חוות הדעת החדשה.
פנייה לרשות שוק ההון: במידה והערעור נדחה, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון. זהו הליך מנהלי וחינמי המאלץ את חברת הביטוח לבחון את החלטתה מחדש תחת פיקוח הרגולטור.
מומלץ מאוד להיוועץ באיש מקצוע בתחום תביעות הסיעוד, שכן דיוק במינוחים הרפואיים והמשפטיים בשלב הערעור יכול למנוע את הצורך בניהול הליך משפטי ארוך.
בהצלחה
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
055-4533116
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
ירדן שלום,
לא תיתכן דחייה כזו.
סעיף הדמנציה המוגדר בפוליסות כ "תשישות נפש" הוא סעיף אוטונומי שמזכה לבדו בזכות לפיצויי סיעוד ללא קשר למבחן הפעולות היומיומי.
בברכה,
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
055-4533116
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
שוש שלום, אני צריך לקבל יותר פרטים כדי להבין אם הדחיה או מוצדקת או לא. מספיק לי או לכל עו"ד שמתמחה בתביעות סיעוד לעיין במסמכים רפואיים עדכניים וכן במכתב הדחייה כדי להגיע למסקנה בדבר היותה של הדחייה מ...
המשך תשובה
