עורכי דין ביטוח סיעוד בלהבים - 1 עורכי דין, 3 המלצות • din.co.il

תחום עיסוק

עיר

1 עורכי דין ביטוח סיעוד בלהבים | 3 המלצות

עורכת הדין אורנית שגיא דקל

5.0 (3 ממליצים)

השירות ניתן גם לתושבי להבים

צפיות: 2,172

עורכת הדין אורנית שגיא דקל עוסקת בתחום רשלנות רפואית על כל גווניו ובתביעות סיעוד

חייגו אלי 055-4533013 SMS ישיר ייעוץ אישי

שאלות ותשובות בנושא ביטוח סיעוד

ענת שאל/ה:

תקופת התיישנות להגשת תביעה ביטוח סיעודי

32 צפיות

לפני 4 שנים חלה אבי והפך לסיעודי לחלוטין. לא היינו מודעים לכך שיש לו פוליסת ביטוח סיעודי פרטית ישנה, ורק לאחרונה מצאנו את מסמכי הפוליסה . רצינו להגיש את התביעה לחברת הביטוח, ואמרו לנו שהזכות שלנו לקבל כסף עבור השנים שעברו חלפה בגלל חוקי ההתיישנות. האם יש דרך לתבוע רטרואקטיבית את התגמולים עבור השנים בהן אבי היה במצב סיעודי?

דניאל שבח משרד עורכי דין

התיישנות בתביעת סיעוד
ענת שלום, נושא ההתיישנות בתביעות סיעוד מורכב משפטית. מצד אחד מדובר בעילה מתחדשת ולפיכך לא חלה לעולם התיישנות במובן זה שתמיד ניתן לתבוע בהווה. יחד עם זאת ההתיישנות כן מגבילה את משך הזמן שבגינו ניתן לתבוע, רק 3 שנים לאחור. לדוגמה: אם אדם הפך לסיעודי לפני 5 שנים, והגיש את התביעה רק היום – חברת הביטוח תשלם לו (אם התביעה תאושר) רטרואקטיבית רק עבור 3 השנים האחרונות. שנתיים הראשונות "אבדו" בגלל התיישנות. כמובן שמכאן ואילך הוא ימשיך לקבל קצבה חודשית כל עוד הוא במצב סיעודי. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

ינון שאל/ה:

האם לתבוע אחורה ביטוח סיעודי?

101 צפיות

שלום ,אמי הדמנטית בת ה-89 הצטרפה לפני עשרות שנים לביטוח סיעודי של הקופה. יש לי מסמכים על כך שמקרה הביטוח היה קיים כבר ב-2020, וגם ב-2022 או 2023, כלומר מסמכים מהשנים האלה שבהם כתוב שהיא תשושת נפש וזקוקה להשגחה 24/7, עם ציוני מינימנטל של 15 -19 מחוך 30. אם אגיש תביעה גם על התקופה של העבר, בין אם שנה אחורה או מ 2020, אני צופה שחברת הביטוח תגיד - מדוע נזכרתם רק עכשיו והפרתם את ההסכם בינינו (מלפני עשרות שנים), שמחייב אתכם להגיש תביעה בזמן קרות מקרה הביטוח ,ולא להתמהמה. אם אגיש רק על התקופה הנוכחית, שמוזכרת ב" תעודת רופא", נפסיד את הפיצוי על שנות הסבל שחלפו, דבר לא הוגן. איך לצאת מזה בשלום ולקבל פיצוי גם על העבר, בלי סיכוי גבוה שידחו את התביעה? בתודה מראש

דניאל שבח משרד עורכי דין

תביעת סיעוד רטרואקטיבית: האם ניתן לקבל פיצוי על שנות העבר?
שלום רב, החשש שלכם מטענת "הודעה מאוחרת" מובן, אך מבחינה משפטית הוא אינו מהווה עילת דחייה אוטומטית, במיוחד כשיש בידיכם תיעוד רפואי מזמן אמת. חשוב שתדעו את הנקודות הבאות: טענת שיהוי ("נזכרתם מאוחר"): חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעה רק בגלל עיכוב בהגשתה, אלא אם הוכיחה שנגרם לה "נזק ראייתי". מכיוון שיש לכם מסמכים רפואיים מפורטים וציוני מיני-מנטל מ-2020, לחברה יש את כל המידע הנדרש כדי לברר את המצב רטרואקטיבית, ולכן טענה זו לרוב תידחה. התיישנות: בביטוח סיעודי ניתן לתבוע רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה מיום הגשת התביעה. עם זאת, אם יש תיעוד ברור מוקדם יותר, מומלץ לדרוש את הפיצוי מהמועד הראשון האפשרי (2020) ולנהל על כך משא ומתן. מה עליכם לעשות כעת? הגישו תביעה רטרואקטיבית: אל תחששו לתבוע משנת 2020. צרפו את כל מבחני המיני-מנטל והאבחונים ההיסטוריים כבר בשלב הראשון. ביסוס "תשישות נפש": הציונים שציינת (15-19) הם ראיה חזקה מאוד למצב של "תשישות נפש" המזכה בקצבה מלאה ללא קשר לתפקוד פיזי. מוכנות לערעור: אם החברה תאשר את התביעה רק מהיום והלאה, זהו השלב להגיש ערעור מנומק המבהיר כי התיעוד הקיים מייתר את טענת השיהוי. לסיכום: אל תוותרו מראש על זכויות העבר. החוק והפסיקה נוטים לטובת המבוטח במקרים בהם קיים תיעוד רפואי אובייקטיבי מזמן אמת. מכיוון שחברות הביטוח נוטות להערים קשיים משמעותיים בתביעות רטרואקטיביות, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין העוסק בתחום הסיעוד כדי לבנות את כתב התביעה בצורה שתמנע דחייה על הסף ותמקסם את הפיצוי עבור שנות העבר. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

יניב שאל/ה:

לתבוע ביטוח סיעודי משתי פוליסות

173 צפיות

שלום לאימי יש שתי פוליסות ביטוח סיעוד. עקב נפילות חוזרות עברה החלפת מפרק ירך ולאחר שנה עוד ניתוח שבר בירך, היא כיום סיעודית עם עובדת זרה צמודה, האם כדאי לתבוע בעצמי או דרך עורך דין במקרה שכזה ?

דניאל שבח משרד עורכי דין

הגשה עצמאית או באמצעות עורך דין
יניב שלום, במקרה שתיארת, כשמדובר במצב סיעודי ברור - אדם שכבר זקוק למטפלת זרה צמודה לאחר שני ניתוחים בירך - זה נראה כמו מקרה פשוט יחסית. במצב כזה, אפשר לשקול להגיש את התביעה באופן עצמאי, ולהיעזר בעורך דין רק אם חברת הביטוח דחתה את התביעה ויש צורך בהליך משפטי. אבל חשוב להדגיש שזה לא תמיד כך. כשמדובר במצב סיעודי גבולי, או כשהמצב הסיעודי נובע ממכלול של ליקויים רפואיים שונים ולא ממחלה או אירוע אחד ברור, אז יש חשיבות רבה לשכור עורך דין כבר בשלב הגשת התביעה הראשונית. אופן הגשת התביעה, הניסוח, והדגשים הנכונים יכולים להיות קריטיים להצלחתה, ובמקרים מורכבים טעות בהגשה עלולה להכשיל את התביעה מלכתחילה וליצור קשיים משפטיים מיותרים בהמשך. בברכה, ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שרה שאל/ה:

הצמדה של תגמול שיפוי ביטוח סיעודי קבוצתי

278 צפיות

שלום, אימי קיבלה תגמול פיצוי של ביטוח סיעודי קבוצתי (מנורה) של קופה לאומית החל מ 8/2023. (הסכום היה צמוד למדד בסיס של הפוליסה 5/2016). בחודשים האחרונים היא נמצאית בבית אבות סיעודי ומקבלת תגמול שיפוי. כאשר שילמנו לבית האבות סכום מעל תקרה 6500 ש"ח סכום השיפוי גם היה צמוד למדד הבסיס של הפוליסה שהינו 5/2016 . לאחרונה קיבלנו קוד משרד הבריאות ואנו משלמים סכום אשר 80% ממנו הוא נמוך במעט מהתקרה בפוליסה 6500 ש"ח ולכן התגמול לא מוצמד. לטענת חברת הביטוח בגלל ש 80% ששולם בפועל נמוך מהתקרה אז צמוד לתאריך הקבלה (ובעצם אין הצמדה). אם 80% מהסכום ששולם למוסד גבוה מהתקרה או המבוטח בבית אז יש הצמדה למדד הבסיס של הפוליסה. הם אומרים שחוק ההצמדה גובר על ההצמדה בפוליסה. (בפוליסה ובדף פרטי המבוטח בכל מקום שיש טבלה של התגמולים רשום שהתגמולים החודשיים יוצמדו למדד הפוליסה 5/2016 .. אין שום התניה או החרגה. אני מחכה למכתב מהם לגבי תשובתם כבר כמעט שבועיים. שאלתי : האם זה נכון מה שהם אומרים ? יש דבר כזה חוק הצמדה שגובר על ההצמדה המפורשת בפוליסת הסיעוד ובדף פרטי ביטוח מבוטח ? תודה

דניאל שבח משרד עורכי דין

הצמדת תקרת שיפוי
שרה שלום רב, הסוגיה שאת מעלה נוגעת לעקרון היסוד המבדיל בין מסלול "פיצוי" למסלול "שיפוי" (החזר הוצאות). טענת חברת הביטוח נשמעת על פניה נכונה משפטית, גם אם הנימוק שלהם ("חוק ההצמדה") מנוסח בצורה מעט מתחמקת. הסיבה היא "עקרון השיפוי": מטרת הביטוח היא להחזיר למבוטח את הסכום שהוציא בפועל, ולא ליצור רווח. איך זה עובד? הצמדת התקרה: סעיף ההצמדה בפוליסה (למדד 2016) נועד לשמור על ערכה הריאלי של תקרת הכיסוי (ה-6,500 ש"ח). כלומר, התקרה כיום שווה הרבה יותר מ-6,500 ש"ח נומינליים. התשלום בפועל: חברת הביטוח משלמת את הנמוך מבין השניים: תקרת הכיסוי (המוצמדת). 80% מההוצאה בפועל. במקרה שלך, מאחר וההוצאה בפועל נמוכה מהתקרה, החברה משלמת את ערך הקבלה כפי שהיא (נומינלית). אין היגיון כלכלי להצמיד קבלה ששולמה היום למדד של שנת 2016, שכן פעולה כזו תעניק למבוטח סכום גבוה בהרבה ממה ששילם בפועל למוסד ("עשיית עושר ולא במשפט"). המלצה לבדיקה: וודאו שחברת הביטוח אכן חישבה את התקרה כשהיא מוצמדת למדד 2016. רק כך תוכלו להיות בטוחים שההוצאה שלכם אכן נמוכה מהתקרה המשוערכת ולא חצה אותה. אם הקבלה גבולית – ייתכן שמגיעים לכם הפרשים. בהצלחה ד"ר דניאל שבח, עו"ד

זהבה שאל/ה:

ערעור על דחיית תביעה לביטוח סיעוד

275 צפיות

לאמי ביטוח סיעודי פרטי 20 שנה, הגישה תביעה לאחר הידרדרות קוגניטיבית ופיזית. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שאמי אינה עומדת במבחן שלושה מתוך ששת הפעולות יומיומיות, והיא לא זקוקה לסיוע צמוד. היא לא מסוגלת להתלבש או להתרחץ בכוחות עצמה. מה ההליך כדי לערער על דחייה זו ולהוכיח את דרגת התלות הנדרשת?

דניאל שבח משרד עורכי דין

דחיית תביעת סיעוד
זהבה שלום צר לי לשמוע על המצב. דחיית תביעות סיעוד בטענה של אי-עמידה במבחן ה-ADL (פעולות היומיום) היא לצערנו תופעה רווחת, אך היא אינה סוף פסוק. חשוב שתדעו כי בפוליסות סיעוד קיימים לרוב שני מקרי ביטוח נפרדים: מצב בריאותי ותפקודי (ADL): אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות (או 2 בנסיבות מסוימות). תשישות נפש (מצב קוגניטיבי): ירידה קוגניטיבית (כמו אלצהיימר או דמנציה) הדורשת השגחה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, לעיתים אין צורך להוכיח אי-יכולת פיזית ב-3 פעולות כדי לזכות בתגמול. מה עליכם לעשות כעת? דרישת דוח הבדיקה: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את דוח הרופא מטעמם עליו התבססה הדחייה. זכותכם המלאה לקבלו. חוות דעת נגדית: קחו את האם לבדיקה אצל רופא מומחה (גריאטר או פסיכוגריאטר) מטעמכם. בקשו הערכה הן לתפקוד הפיזי והן למצב הקוגניטיבי (מבחן מיני-מנטל). אם יש צורך בהשגחה צמודה, על הרופא לציין זאת במפורש. הגשת ערעור: עם הממצאים החדשים, יש להגיש מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח, המדגיש את הפער בין בדיקת הביטוח למצב בשטח. מומלץ מאוד לא להתמודד עם התהליך לבד ולהיוועץ באיש מקצוע, שכן הניואנסים הקטנים בדוחות הרפואיים הם אלו שעושים את ההבדל בין דחייה לאישור. בריאות שלמה. ד"ר דניאל שבח, עו"ד

רשימת עורכי דין - ביטוח סיעודי בלהבים

עורכת הדין אורנית שגיא דקל