מאת: פרופסור זיו רייך, רו"ח
עורכת הדין שני חזון ויסמן עוסקת בדיני נזיקין: תאונות דרכים (נזקי גוף), תאונות עבודה תביעות נזקי גוף, ביטוח לאומי, פוליסת סיעוד, תאונות אישיות ואובדן כושר עבודה.
דוד סער עוסק בתביעות נזקי גוף, ביטוח, פנסיה, אובדן כושר עבודה, רשלנות רפואית, נכויות, משרד הביטחון וביטוח לאומי. בכיר לשעבר בחברות ביטוח, בעל השכלה בכלכלה ותואר שני במשפטים.
משרדנו עוסק בדיני נזיקין - נזקי גוף, תאונות דרכים,קצבת נכות כללית,קצבת ניידות, דיני ביטוח לאומי, תאונות עבודה, דיני ביטוח ומשרד הביטחון., וכן בהסכמים הנוגעים למעמד האישי.
אריק שלו, מייסד המשרד, בוגר תואר במנהל עסקים במימון בהצטיינות ותואר שני מאוניברסיטת תל אביב, עוסק בנזיקין ודיני העבודה, טיפול בתאונות עבודה, תאונות דרכים, רשלנות רפואית, קצין תגמולים, ייצוג עובדים ומעסיקים בשלל הערכאות הרלוונטיות בתביעות שכר וזכויות סוציאליות וכו'.
למשרד ותק של למעלה מ-30 שנה והוא מונה כ-30 עובדים ותיקים ומנוסים, דוברי 19 שפות שונות. המשרד מחולק ל-3 מחלקות שונות – מחלקת אזרחויות אירופאיות, השקעות ודין זר, מחלקת נזיקין ו מחלקת הגיל השלישי. המשרד ממוקם בתל אביב ומעניק שירות ברחבי הארץ.
אנו המשרד הכי גדול בישראל בייצוג לקוחות פרטיים בתחום נזקי הגוף, ביטוח לאומי, פטור ממס, רשלנות רפואית, נכי צה"ל, תאונות דרכים ועוד.
למשרד 11 סניפים בכל הארץ - בחיפה, ראש פינה, טבריה, עפולה, פתח תקווה, תל אביב, רחובות, ירושלים, אשדוד, באר שבע, ואילת. למי שמעוניין אנו מאפשרים פתיחת תיקים בטלפון.
רן שקד עו"ד בוגר הפקולטה למשפטים (LL.Bׂ) אוניברסיטת תל אביב מ-1988, המשרד עוסק בתביעות בגין נזקי גוף לרבות תאונות דרכים/ עבודה/ פגיעה בנפילה/ רשלנות רפואית, תביעות מכוח פוליסה, תביעות למוסד לביטוח לאומי. השירותים ניתנים בשפות עברית, אנגלית, ורוסית.
עו"ד רן כהן רוכברגר, אל"ם במיל׳, הסנגור הצבאי הראשי לשעבר. עוסק במשפט פלילי, בתיקי צבא וביטחון ובתיקי צווארון לבן. משרדנו נותן שירות בכל רחבי הארץ. ניתן גם לקיים פגישת ייעוץ און-ליין - נשמח לעמוד לשירותכם
מומלץ בעקביות עם הצלחות מוכחות. מוביל בהשגת פיצויים מקסימליים עם 24 שנות ניסיון. פנו אלינו לקבלת ייעוץ ראשוני והערכת סיכוי. עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד" ומדורג ע"י דנס 100 כעורך דין מוביל בתחום הביטוח.
משרד עו"ד אורן מעוז מעניק שירותים משפטיים בתביעות נזקי גוף , ביטוחי תאונות ומחלות, רשלנות רפואית וביטוח לאומי. למשרד שלוחות בתל אביב ובקרית אונו. עו"ד אורן מעוז מנהל פורום מחלות מקצוע. למשרד שלוחות בתל אביב ובקרית אונו
משרדנו עוסק בתחום הנזיקין, משרד הביטחון ותביעות ביטוח מורכבות, לרבות נזקי גוף ותאונות וייצוג נפגעים מול ביטוח לאומי וחברות הביטוח, ייצוג אנשי כוחות הביטחון מול אגף השיקום במשרד הביטחון . שלוחות ברעננה ובחיפה
המשרד עוסק בתחומים: דיני משפחה נזיקין, תאונות דרכים, רשלנות רפואית, ביטוח לאומי, משרד הביטחון ודיני ביטוח.
משרד עורכי הדין חן אברהם מעניק שירותים בתחומי המקרקעין ונזיקין, חבר לשכת עורכי הדין משנת 2014 , המשרד מביא איתו נסיון ייחודי מעולם חברות ביטוח
עו"ד גולדרייך משמש כסגן יו"ר פורום נזיקין, ביטוח וביטוח לאומי בלשכת עורכי הדין מחוז חיפה, וגם משמש כמרצה לעו"ד במסגרת לשכת עורכי הדין בתחומים אלה.
עורכת הדין רונית לוי בעלת ניסיון עשיר ומגוון בתחום ייעוץ פנסיוני, תביעות נזיקין, וכן במצב אובדן כושר עבודה.
המשרד עוסק בתביעות ביטוח סיעוד, אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה, ייצוג מול משרד הביטחון וביטוח לאומי, תאונות דרכים, תאונות עבודה ונזקי גוף.
לפני 4 שנים חלה אבי והפך לסיעודי לחלוטין. לא היינו מודעים לכך שיש לו פוליסת ביטוח סיעודי פרטית ישנה, ורק לאחרונה מצאנו את מסמכי הפוליסה . רצינו להגיש את התביעה לחברת הביטוח, ואמרו לנו שהזכות שלנו לקבל כסף עבור השנים שעברו חלפה בגלל חוקי ההתיישנות. האם יש דרך לתבוע רטרואקטיבית את התגמולים עבור השנים בהן אבי היה במצב סיעודי?
התיישנות בתביעת סיעוד
ענת שלום,
נושא ההתיישנות בתביעות סיעוד מורכב משפטית.
מצד אחד מדובר בעילה מתחדשת ולפיכך לא חלה לעולם התיישנות במובן זה שתמיד ניתן לתבוע בהווה. יחד עם זאת ההתיישנות כן מגבילה את משך הזמן שבגינו ניתן לתבוע, רק 3 שנים לאחור.
לדוגמה: אם אדם הפך לסיעודי לפני 5 שנים, והגיש את התביעה רק היום – חברת הביטוח תשלם לו (אם התביעה תאושר) רטרואקטיבית רק עבור 3 השנים האחרונות. שנתיים הראשונות "אבדו" בגלל התיישנות. כמובן שמכאן ואילך הוא ימשיך לקבל קצבה חודשית כל עוד הוא במצב סיעודי.
בברכה,
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שלום ,אמי הדמנטית בת ה-89 הצטרפה לפני עשרות שנים לביטוח סיעודי של הקופה. יש לי מסמכים על כך שמקרה הביטוח היה קיים כבר ב-2020, וגם ב-2022 או 2023, כלומר מסמכים מהשנים האלה שבהם כתוב שהיא תשושת נפש וזקוקה להשגחה 24/7, עם ציוני מינימנטל של 15 -19 מחוך 30. אם אגיש תביעה גם על התקופה של העבר, בין אם שנה אחורה או מ 2020, אני צופה שחברת הביטוח תגיד - מדוע נזכרתם רק עכשיו והפרתם את ההסכם בינינו (מלפני עשרות שנים), שמחייב אתכם להגיש תביעה בזמן קרות מקרה הביטוח ,ולא להתמהמה. אם אגיש רק על התקופה הנוכחית, שמוזכרת ב" תעודת רופא", נפסיד את הפיצוי על שנות הסבל שחלפו, דבר לא הוגן. איך לצאת מזה בשלום ולקבל פיצוי גם על העבר, בלי סיכוי גבוה שידחו את התביעה? בתודה מראש
תביעת סיעוד רטרואקטיבית: האם ניתן לקבל פיצוי על שנות העבר?
שלום רב,
החשש שלכם מטענת "הודעה מאוחרת" מובן, אך מבחינה משפטית הוא אינו מהווה עילת דחייה אוטומטית, במיוחד כשיש בידיכם תיעוד רפואי מזמן אמת.
חשוב שתדעו את הנקודות הבאות:
טענת שיהוי ("נזכרתם מאוחר"): חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעה רק בגלל עיכוב בהגשתה, אלא אם הוכיחה שנגרם לה "נזק ראייתי". מכיוון שיש לכם מסמכים רפואיים מפורטים וציוני מיני-מנטל מ-2020, לחברה יש את כל המידע הנדרש כדי לברר את המצב רטרואקטיבית, ולכן טענה זו לרוב תידחה.
התיישנות: בביטוח סיעודי ניתן לתבוע רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה מיום הגשת התביעה. עם זאת, אם יש תיעוד ברור מוקדם יותר, מומלץ לדרוש את הפיצוי מהמועד הראשון האפשרי (2020) ולנהל על כך משא ומתן.
מה עליכם לעשות כעת?
הגישו תביעה רטרואקטיבית: אל תחששו לתבוע משנת 2020. צרפו את כל מבחני המיני-מנטל והאבחונים ההיסטוריים כבר בשלב הראשון.
ביסוס "תשישות נפש": הציונים שציינת (15-19) הם ראיה חזקה מאוד למצב של "תשישות נפש" המזכה בקצבה מלאה ללא קשר לתפקוד פיזי.
מוכנות לערעור: אם החברה תאשר את התביעה רק מהיום והלאה, זהו השלב להגיש ערעור מנומק המבהיר כי התיעוד הקיים מייתר את טענת השיהוי.
לסיכום: אל תוותרו מראש על זכויות העבר. החוק והפסיקה נוטים לטובת המבוטח במקרים בהם קיים תיעוד רפואי אובייקטיבי מזמן אמת.
מכיוון שחברות הביטוח נוטות להערים קשיים משמעותיים בתביעות רטרואקטיביות, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין העוסק בתחום הסיעוד כדי לבנות את כתב התביעה בצורה שתמנע דחייה על הסף ותמקסם את הפיצוי עבור שנות העבר.
בברכה,
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שלום לאימי יש שתי פוליסות ביטוח סיעוד. עקב נפילות חוזרות עברה החלפת מפרק ירך ולאחר שנה עוד ניתוח שבר בירך, היא כיום סיעודית עם עובדת זרה צמודה, האם כדאי לתבוע בעצמי או דרך עורך דין במקרה שכזה ?
הגשה עצמאית או באמצעות עורך דין
יניב שלום,
במקרה שתיארת, כשמדובר במצב סיעודי ברור - אדם שכבר זקוק למטפלת זרה צמודה לאחר שני ניתוחים בירך - זה נראה כמו מקרה פשוט יחסית. במצב כזה, אפשר לשקול להגיש את התביעה באופן עצמאי, ולהיעזר בעורך דין רק אם חברת הביטוח דחתה את התביעה ויש צורך בהליך משפטי.
אבל חשוב להדגיש שזה לא תמיד כך. כשמדובר במצב סיעודי גבולי, או כשהמצב הסיעודי נובע ממכלול של ליקויים רפואיים שונים ולא ממחלה או אירוע אחד ברור, אז יש חשיבות רבה לשכור עורך דין כבר בשלב הגשת התביעה הראשונית. אופן הגשת התביעה, הניסוח, והדגשים הנכונים יכולים להיות קריטיים להצלחתה, ובמקרים מורכבים טעות בהגשה עלולה להכשיל את התביעה מלכתחילה וליצור קשיים משפטיים מיותרים בהמשך.
בברכה,
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שלום, אימי קיבלה תגמול פיצוי של ביטוח סיעודי קבוצתי (מנורה) של קופה לאומית החל מ 8/2023. (הסכום היה צמוד למדד בסיס של הפוליסה 5/2016). בחודשים האחרונים היא נמצאית בבית אבות סיעודי ומקבלת תגמול שיפוי. כאשר שילמנו לבית האבות סכום מעל תקרה 6500 ש"ח סכום השיפוי גם היה צמוד למדד הבסיס של הפוליסה שהינו 5/2016 . לאחרונה קיבלנו קוד משרד הבריאות ואנו משלמים סכום אשר 80% ממנו הוא נמוך במעט מהתקרה בפוליסה 6500 ש"ח ולכן התגמול לא מוצמד. לטענת חברת הביטוח בגלל ש 80% ששולם בפועל נמוך מהתקרה אז צמוד לתאריך הקבלה (ובעצם אין הצמדה). אם 80% מהסכום ששולם למוסד גבוה מהתקרה או המבוטח בבית אז יש הצמדה למדד הבסיס של הפוליסה. הם אומרים שחוק ההצמדה גובר על ההצמדה בפוליסה. (בפוליסה ובדף פרטי המבוטח בכל מקום שיש טבלה של התגמולים רשום שהתגמולים החודשיים יוצמדו למדד הפוליסה 5/2016 .. אין שום התניה או החרגה. אני מחכה למכתב מהם לגבי תשובתם כבר כמעט שבועיים. שאלתי : האם זה נכון מה שהם אומרים ? יש דבר כזה חוק הצמדה שגובר על ההצמדה המפורשת בפוליסת הסיעוד ובדף פרטי ביטוח מבוטח ? תודה
הצמדת תקרת שיפוי
שרה שלום רב,
הסוגיה שאת מעלה נוגעת לעקרון היסוד המבדיל בין מסלול "פיצוי" למסלול "שיפוי" (החזר הוצאות).
טענת חברת הביטוח נשמעת על פניה נכונה משפטית, גם אם הנימוק שלהם ("חוק ההצמדה") מנוסח בצורה מעט מתחמקת. הסיבה היא "עקרון השיפוי": מטרת הביטוח היא להחזיר למבוטח את הסכום שהוציא בפועל, ולא ליצור רווח.
איך זה עובד?
הצמדת התקרה: סעיף ההצמדה בפוליסה (למדד 2016) נועד לשמור על ערכה הריאלי של תקרת הכיסוי (ה-6,500 ש"ח). כלומר, התקרה כיום שווה הרבה יותר מ-6,500 ש"ח נומינליים.
התשלום בפועל: חברת הביטוח משלמת את הנמוך מבין השניים:
תקרת הכיסוי (המוצמדת).
80% מההוצאה בפועל.
במקרה שלך, מאחר וההוצאה בפועל נמוכה מהתקרה, החברה משלמת את ערך הקבלה כפי שהיא (נומינלית). אין היגיון כלכלי להצמיד קבלה ששולמה היום למדד של שנת 2016, שכן פעולה כזו תעניק למבוטח סכום גבוה בהרבה ממה ששילם בפועל למוסד ("עשיית עושר ולא במשפט").
המלצה לבדיקה: וודאו שחברת הביטוח אכן חישבה את התקרה כשהיא מוצמדת למדד 2016. רק כך תוכלו להיות בטוחים שההוצאה שלכם אכן נמוכה מהתקרה המשוערכת ולא חצה אותה. אם הקבלה גבולית – ייתכן שמגיעים לכם הפרשים.
בהצלחה
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
לאמי ביטוח סיעודי פרטי 20 שנה, הגישה תביעה לאחר הידרדרות קוגניטיבית ופיזית. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שאמי אינה עומדת במבחן שלושה מתוך ששת הפעולות יומיומיות, והיא לא זקוקה לסיוע צמוד. היא לא מסוגלת להתלבש או להתרחץ בכוחות עצמה. מה ההליך כדי לערער על דחייה זו ולהוכיח את דרגת התלות הנדרשת?
דחיית תביעת סיעוד
זהבה שלום
צר לי לשמוע על המצב. דחיית תביעות סיעוד בטענה של אי-עמידה במבחן ה-ADL (פעולות היומיום) היא לצערנו תופעה רווחת, אך היא אינה סוף פסוק.
חשוב שתדעו כי בפוליסות סיעוד קיימים לרוב שני מקרי ביטוח נפרדים:
מצב בריאותי ותפקודי (ADL): אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות (או 2 בנסיבות מסוימות).
תשישות נפש (מצב קוגניטיבי): ירידה קוגניטיבית (כמו אלצהיימר או דמנציה) הדורשת השגחה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, לעיתים אין צורך להוכיח אי-יכולת פיזית ב-3 פעולות כדי לזכות בתגמול.
מה עליכם לעשות כעת?
דרישת דוח הבדיקה: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את דוח הרופא מטעמם עליו התבססה הדחייה. זכותכם המלאה לקבלו.
חוות דעת נגדית: קחו את האם לבדיקה אצל רופא מומחה (גריאטר או פסיכוגריאטר) מטעמכם. בקשו הערכה הן לתפקוד הפיזי והן למצב הקוגניטיבי (מבחן מיני-מנטל). אם יש צורך בהשגחה צמודה, על הרופא לציין זאת במפורש.
הגשת ערעור: עם הממצאים החדשים, יש להגיש מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח, המדגיש את הפער בין בדיקת הביטוח למצב בשטח.
מומלץ מאוד לא להתמודד עם התהליך לבד ולהיוועץ באיש מקצוע, שכן הניואנסים הקטנים בדוחות הרפואיים הם אלו שעושים את ההבדל בין דחייה לאישור.
בריאות שלמה.
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
מאת: פרופסור זיו רייך, רו"ח
מאת: לביא, אפרת ושות` עורכי דין
