כאשר אדם נפגע בתאונת עבודה, הוא זכאי לקבל תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי. זאת במידה שהאירוע אכן הוכר כתאונת עבודה, על פי הגדרתה בחוק. בנוסף, במידה שקיימת פוליסה לביטוח תאונות עבודה ניתן לתבוע מכוחה ולקבל תגמולים. עם זאת, הכרה בתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי אינה מבטיחה קבלת תגמולים מכוח הפוליסה. שכן, כספים אלו משולמים בהתאם לתנאי חוזה הביטוח בלבד. דוגמא לסוגיה זו ניתן לראות בפסק הדין דנא.
יש לכם שאלה?
פורום תאונות עבודה
פורום מימוש זכויות רפואיות
במקרה זה, הוגשה לבית המשפט תביעה לקבלת תגמולי ביטוח עקב תאונת אותה עבר התובע. על פי כתב התביעה, ביום 2.1.03, התובע נפגע בתאונת עבודה. לשיטתו, פגיעתו כוסתה על ידי חברת הביטוח במסגרת הפוליסה שהייתה לו. התובע הגיש את תביעתו נגד חברת הביטוח ובעל סוכנות הביטוח שערך את הפוליסה. במהלך הדיונים המשפטיים התברר כי הפוליסה הרלבנטית לדיון נערכה לתובע כשהיה עובד מדינה ותחילת תוקפה היה ביום 1.9.98. עם זאת, פוליסה זו לא חלה כלל על מקרה ביטוח כתוצאה מתאונה, לרבות תאונת עבודה.
טיעוני הצדדים - האם הפוליסה המדוברת חלה גם על תאונות עבודה?
התובע טען שהפוליסה חלה על תאונות לרבות תאונת עבודה. הוא הדגיש שבינו לבין חברת הביטוח הוחלפו מכתבים לעניין זכאותו לתגמולים ונציג מטעמה אף ביקר אותו בביתו. לא זו אף זו, אחת מתביעותיו לקבלת תגמולים הוכרה על ידי הביטוח והוא אף הוכר כנפגע תאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי. לשיטתו, מכוח הכרה זו היה על הנתבעים לשלם לו פיצויים. לטענת הנתבעים, התובע כלל לא דיווח להם על התאונה לאחר שהתרחשה ולא הגיש תביעה לתשלום התגמולים. לטענתם, רק עם קבלת כתב התביעה הם גילו לראשונה על קיומה של התאונה. לא זו אף זו, כתב התביעה הוגש ביום 1.1.06, יום אחד לפני תום תקופת ההתיישנות לתביעה.
דיון והכרעה - הפוליסה לא חלה על תאונות עבודה
לאחר שמיעת טיעוני הצדדים וסקירת הראיות השונות, השופטת החליטה לדחות את התביעה. בפתח דבריה היא דחתה את טענת הנתבעים לפיה הם גילו אודות התאונה רק עם קבלת כתב התביעה. שכן, מראיות שונות שהתובע הגיש לבית המשפט עלה כי האחרון פנה לחברת הביטוח לאחר התאונה ותבע כיסוי ביטוחי על פי הפוליסה. יתרה מזאת, חברת הביטוח השיבה לפניות אלו, כאשר מרביתן נדחו ופנייה אחת לעניין כיסוי הוצאות לצורך התייעצות עם רופא מומחה התקבלה. השופטת קבעה כי מתשובה זו היה ניתן להסיק שחברת הביטוח ידעה על התאונה והכירה בזכאות התובע לתגמולים.
עם זאת, לאחר סקירת סעיפי הפוליסה, נקבע שהיא לא חלה על פגיעות כתוצאה מתאונות עבודה. משכך, השופטת הביעה תמיהה על עצם אישור זכאותו של התובע לקבלת חלק מהתגמולים. לאחר שנציג מטעם הנתבעים העיד בעניין זה, הובהר כי התובע לא היה זכאי לתגמול שניתן לו, אך עקב טעות קולמוס הוא זכה לכך. שכן, נכתב "הינכם זכאים" במקום "אינכם זכאים". השופטת הבהירה שטעות זו הובילה לתחושות קשות בקרב התובע, אדם קשה יום שסבל מפגיעות רבות כתוצאה מהתאונה.
לקביעתה, היה ניתן להבין את כעסו של התובע לאחר שהנתבעים הכחישו את פניותיו אליהם והטעו אותו בדרך התנהלותם. אולם, היא שללה את טענתו של התובע שהיה על הנתבעים לשלם תגמולים מכוח הכרת המוסד לביטוח לאומי. שכן, גם אם המוסד לביטוח לאומי הכיר בתאונת עבודה, הפוליסה לא חלה על מקרים אלו והלכה למעשה, התובע כלל לא היה מבוטח מפני פציעות עקב אירוע מסוג זה. בסופו של יום, משום שהפוליסה לא חלה על תאונות עבודה, התביעה נדחתה.
.png)
