ברע"א 3577/93 הפניקס הישראלי, חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו נדונה שאלת פרשנות חוזה בעל נוסח רב משמעי, כאשר חברת ביטוח, אשר נתפסת כבעלת כוח השפעה, ניצבת אל מול אזרח אשר נזקק לשירותי ביטוח. בפסק דין זה נקבע כי תינתן עדיפות פרשנית נגד חברת הביטוח. התכלית לעדיפות שניתנת לאזרח היחיד נובעת מהראייה כי חברת הביטוח הינה גוף חזק אשר "מסוגל לדאוג לענייניו".
יש לכם שאלה?
על כן, במידה וחברת הביטוח יצרה נוסח בעל משמעויות שונות, לא תינתן לה האפשרות לבחור בחלופה הנוחה לה ביותר. מטרת כלל זה הינה להגן על אינטרס ההסתמכות של המבוטח, שנתפס בפסיקה כחלש יותר, ולכן ניתנת לו הזכות להניח כי ניסוח חוזה הביטוח שעליו חתם, יתפרש באופן סביר.
במקרה דנן, התובעת רכשה מחברת הביטוח פוליסת ביטוח נכות תאונתית. בעקבות פציעתה בתאונת דרכים, ולאחר בדיקתה על ידי מומחה רפואי, נקבעו לתובעת 19% נכות. על כן, האחרונה פנתה אל חברת הביטוח וביקשה לממש את זכויותיה על פי פוליסת הביטוח שרכשה. אולם, הנתבעת לא הסכימה לפצותה בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו על ידי הרופא, וקבעה כי הפיצוי יינתן בהתאם לנוסחה מתמטית, שהייתה לטענת הנתבעת חלק מפוליסת הביטוח שעליה התובעת חתמה. לאור זאת נקבעו אחוזי הנכות של התובעת בשיעור 12.12%. בעקבות קביעת אחוזי הנכות באופן הבא, התובעת עתרה בפני בית המשפט לפיצוי מלא בהתאם לנכותה, וכן לריבית עונשית בשל התנהלות הנתבעת.
כיצד יחושבו אחוזי הנכות? על פי איזו נוסחה?
הנתבעת דחתה את טענות התובעת וטענה כי בין הצדדים הוסכם כי יש לבדוק את שיעור הנכות שנקבעה על ידי רופא החברה, בהשוואה לשיעור הנכות בטבלת הנכויות בפוליסה ובהשוואה לשיעור הנכות שנקבעה בתקנות המוסד לביטוח לאומי. בית המשפט מצא כי חוזה הביטוח לא היה חוזה רגיל, מבחינת משמעות ניהול משא ומתן, ומבחינת משמעות ההצעה וקיבול התנאים, וזאת מכיוון שדובר על הסכם שכולו נוסח על ידי חברת הביטוח. בנוסף, נמצא כי חברת הביטוח לא טרחה להבהיר בפני התובעת כי קביעת גובה הנכות נעשית באמצעות הנוסחה המתמטית, אשר מרכיביה לא היו ידועים באופן ברור ובהיר לתובעת. על כן, נקבע כי שיטת החישוב שעל פיה חברת הביטוח רצתה לקבוע את אחוזי הנכות הייתה שיטת חישוב פסולה, אשר לא הובאה לידיעת התובעת, ולכן גובה הפיצוי לו התובעת הייתה זכאית היה בשיעור 19%, כפי שנקבע מלכתחילה בחוות הדעת הרפואית.
בית המשפט דחה את עתירת התובעת לפיצויים עונשיים בהתאם לסעיף 28(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, מכיוון שלעניין זה הייתה קיימת מחלוקת פסיקתית. לדברי בית המשפט, היו שופטים שהיו סבורים כי חברות הביטוח היו צריכות לחשב את תגמולי הביטוח בהתאם לשיטת החישוב שנטענה על ידי הנתבעת. על כן, נקבע כי לא היה בהתנהלותה של הנתבעת משום ניסיון פסול לקפח את מבוטחיה.
לאור כל זאת נקבע כי התובעת הייתה זכאית לפיצוי בגובה 19% מסכום הביטוח המלא, כפי שנקבע בחוות הדעת הרפואי שניתנה בעניינה.
.png)
