חברות הביטוח מאפשרות לרכוש פוליסות ביטוח שונות, כגון פוליסת "ביטוח תאונות אישיות". מטרתה של פוליסה זו היא להעניק כיסוי ביטוחי למבוטח שניזוק מכל סיבה שהיא, למעט חריגים שמצוינים במפורש בחוזה. לעיתים, רכישת הפוליסה נעשית במרוכז, מטעם ארגון או מקום עבודה כלשהו, עבור כלל העובדים או החברים. כך או כך, הרי שבקרות אירוע הביטוח, על המבטחת לשלם לניזוק את התגמולים להם הוא זכאי. פסק הדין הבא הינו דוגמא לכך.
יש לכם שאלה?
פורום תאונות עבודה
פורום תאונות כלליות
פורום תביעות ביטוח
פורום אחוזי נכות
במקרה זה, הוגשה לבית המשפט תביעה לפיצוי בגין נזקי גוף. על פי עובדות המקרה, התובע עבד בעיריית ירושלים במשך שלושים שנה. בנובמבר 2002, הוא נפל במקום העבודה ונחבל. זמן מה לאחר מכן, התובע התלונן על כך שנפגע בצלעות. לאחר חודש וחצי מיום התאונה, התובע גילה שהוא שבר את הקרסול עקב התאונה. התובע טען שהוא לא חש עד אז בקיומו של השבר בשל מחלת הסוכרת ממנה סבל. יש לציין שגם הרופאים שבדקו את התובע לאחר הנפילה לא אבחנו קיומו. בתחילת ינואר 2003, רגלו של התובע התנפחה. על כן, הוא פונה לבית החולים. שם, אובחן קיומו של שבר. התובע עבר מספר ניתוחים וביולי 2005 חלק מרגלו נקטעה.
טענות הצדדים
לטענת התובע, השבר בקרסול שנגרם כתוצאה מהתאונה הוא שהוביל לקטיעת הרגל. טענה זו נתמכה בחוות דעת רפואית שניתנה על ידי רופא מומחה מטעם התובע. לאור זאת, התובע הגיש תביעה כנגד חברת הביטוח שביטחה את עובדי עיריית ירושלים ודרש פיצויים מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות. אולם, לטענת הנתבעת, בעקבות התאונה התובע נפגע בצלעות ולא ברגל. על כן, לא היה קשר בין התאונה לכריתת הרגל. הנתבעת הוסיפה שחלוף הזמן בין התאונה לבין הפניה לבית החולים בעקבות הכאבים ברגל, הצביע על הנתק בין התאונה לפגיעה בקרסול.
דיון והכרעה
השופט סקר את השתלשלות האירועים והדגיש שלאחר התאונה, התובע התלונן על פגיעה בצלעות. רק כעבור חודש ימים, התובע התלונן לראשונה על פגיעה בקרסול ימין. לטענת התובע, הפגיעה נגרמה כתוצאה מהתאונה. התובע אף הגיש חוות דעת רפואית, ממנה עלה שהיה קיים קשר סיבתי בין התאונה לבין השבר בקרסול שהוביל לכריתת הרגל. יש לציין שבשל הפגיעות שנגרמו לתובע, המוסד לביטוח לאומי קבע לו נכות בשיעור של 77%.
השופט פסק שקביעת המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו של התובע, שנבעה ממקרה הביטוח, לא הוכיחה את חבותה של הנתבעת לתשלום פיצויים. שכן, הוועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי שדנה בנזקו של התובע, כלל לא התייחסה לתאונה בה הוא היה מעורב. בנוסף, הוועדה דנה במקרה זמן רב לפני שמלוא היקף הנזק שנגרם לתובע התברר במלואו. כלומר, לפני שנכרתה לו הרגל. על כן, נקבע שהתובע לא היה יכול להתבסס על קביעות המוסד לביטוח לאומי על מנת להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין מקרה הביטוח לנזקו.
עם זאת, קיומו של קשר סיבתי זה הוכח באמצעות חוות הדעת הרפואית שהוגשה מטעם התובע. קרי, הרופא המומחה מטעם התובע טען שהיה קשר בין התאונה לכריתת הרגל, והשופט קיבל טענתו. זאת בפרט לאור העובדה שהנתבעת נמנעה מהגשת חוות דעת נגדית ובהיעדרה, לא היה ניתן לסתור את קביעות הרופא מטעם התובע ולכן הן התקבלו. אי לכך, השופט פסק שהיה על הנתבעת לפצות את התובע בגין נזקיו בעקבות כריתת רגלו, מכוח קיומה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות.
