מאת: עו"ד ג'ון גבע.

לעו"ד אלי מיימון (להלן: "מימון") הייתה פוליסת ביטוח מנהלים אצל מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "מגדל"). במסגרת הפוליסה הייתה הרחבה למקרה של נכות מלאה או חלקית במקרה של תאונה. באחד הימים אירעה תאונה, שממנה נחבל מימון בכתפו. למימון הוכרה נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה. המוסד לביטוח הלאומי (להלן: "המל"ל") קבע, כי למימון נותרה נכות בשיעור 10% כתוצאה מהתאונה. על קביעת המל"ל אין כל חילוקי דעות.

בהתאם לפוליסה במקרה של נכות חלקית צמיתה תגמולי הביטוח משולמים באחד משני האופנים הבאים:
הראשון, תגמולי ביטוח ישולמו כחלק יחסי מסכום הביטוח המלא אם התאונה גרמה לאיבוד גמור ומוחלט של השמיעה או אחד מאיברים מסוימים המצוינים בפוליסה בהתאם לטבלה המפרטת את שיעור הפגיעה לכל איבר (להלן: "הטבלה"). השני, תגמולי הביטוח ישולמו כשיעור מסכום הביטוח המלא בהתאם לנכות שנקבעה, וזאת במקרה של נכות חלקית ותמידית שאירעה בעקבות התאונה לאיברים, שלא צוינו בטבלה המפורטת בפוליסה או במקרה של אובדן מוחלט לאיברים, שלא הופרדו בצורה פיסית מגוף המבוטח.

השאלה שנשאלה בפסק הדין היא מהו שיעור הנכות הצמיתה, שיש לקבוע למימון לצורך זכאותו לתגמולי ביטוח.

לטענת מימון הנחת מגדל, שנכותו היא 7.5% מוטעית. הכתף שנפגעה אינה איבר, שהופרד פיסית מגופו, ולא מופיעה בטבלה בפוליסה, לכן לא ניתן לקבוע בהתאם לשיעורים הנקובים בטבלה בפוליסה. על הפיצוי להיות מחושב לפי שיעור הנכות שנקבע, היינו, לפי אופן החישוב השני. לאור האמור דורש מימון, שמגדל תכיר בנכותו לפי קביעת המל"ל,דהיינו, 10% נכות צמיתה.

לטענת מגדל, הפרשנות הנכונה של הפוליסה היא שאופן החישוב השני צריך להתחשב גם כן בטבלה המצורפת לפוליסה. לטענתה, היות והכתף לא אבדה באופן מוחלט יש להפחית את שיעור הנכות שנקבעה באותו יחס, שבו הטבלה מקטינה את תגמולי הביטוח המגיעים במקרה של אובדן מוחלט לאותה כתף. לטענתה, חישוב כזה ימנע מצב אבסורדי בו הפיצוי בגין אובדן חלקי עבור איבר מסוים יהיה גדול מהפיצוי עבור אובדן מלא של אותו איבר, שחישובו יתבסס על אופן החישוב הראשון.

בית המשפט קבע, שהאמור בפוליסה מתיישב עם גרסתו של מימון. החישוב צריך להיות לפי אופן החישוב השני, המסתמך על שיעור הנכות שנקבע. הכתף לא כלולה בטבלה המצורפת לפוליסה, לכן אין טעם ואין אפשרות לפנות לאותה טבלה לצורך השוואה בין דרגות הנכות, ואין כל בסיס להפחתה לה טוענת מגדל.

השופט סובל ציין כי טענותיה של מגדל נטענו בעיקר לצורך מקרים עתידיים בהם שיעור הנכות על פי המל"ל יהיה גבוה משיעור הנכות המצוי בטבלאות בפוליסה במצבים בהם ייגרם אובדן מוחלט לאיבר.

אמנם דרגת הנכות של המל"ל אינה מחייבת אפילו במסגרת תביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975 (להלן: "הפלת"ד"), למרות סעיף 6ב לפלת"ד.

אמנם השיעורים שנכתבו בטבלאות בפוליסה לא נכתבו יש מאיִן. נכון שצודקת מגדל, שמבחינה תיאורטית ייתכן מצב בו קביעת הנכות לגבי פגיעה חלקית תעמיד בחוסר ודאות את השיעור הנקוב בטבלאות בפוליסה לגבי אובדן מלא של אותו איבר. יחד עם זאת, קבע בית המשפט, שדייה לצרה בשעתה, ואין על תיאוריה, שכזו להשליך על המקרה שלפנינו בו מגדל מסכימה ששיעור הנכות האמיתי של מימון הינו 10%.

סירובה של מגדל לקביעת המל"ל נבע מאמונתה, כי היות והמל"ל קבע את שיעור הנכות הרי שממילא אין בו כדי לבטא את מצבו האמיתי של מימון, אלא לחרוג כלפי מעלה. לבסוף, הסכימה מגדל שלצורך ההליך תוכר נכותו הרפואית של מימון כנכות בשיעור 10% .

לאור כל האמור, נקבע שמימון זכאי לתגמולי ביטוח בהתאם לשיעור נכות צמיתה של 10%. על מגדל להוסיף ולשלם תגמולי ביטוח עד לשיעור 10% נכות.

היות ומגדל טענה במסגרת כתב הגנתה שורה של טענות כנגד זכאותו של מימון לתגמולי ביטוח ללא כל אסמכתאות עוד בשלב העלאתן ראה השופט לנכון לפסוק הוצאות לטובת מימון בסך של 2,500 ₪. מגדל הייתה צריכה לבקש בקשה לתיקון כתבי הטענות, ולא לטעון מראש ולהעמיס על כתב ההגנה את כל הטענות האפשריות כולל כאלו, שבעל הדין עצמו אינו מאמין בהתקיימותן בעת שהוא עורך את כתב ההגנה.