תקנה 15

 

 

בכתבה הבאה נדבר על שני פסקי דין מטעם בית משפט השלום (א 9299/03, א 182503/02) בנושא הפעלת תקנה 15, איך זה חל כלפי חברת הביטוח והאם יש לתעדף את הפרשנות לפיה על חברות הביטוח לכבד את הגדלת שיעור אחוזי הנכות.

 

 

התחייבותה של חברת הביטוח?

 

במסגרת פסקי הדין הללו, עלה סיפורו של אדם אשר דיווח על תאונת עבודה והחליט לתבוע את המוסד לביטוח לאומי. באם יש לו כיסוי לנכות מתאונה אצל חברת ביטוח, הרי שהוא יכול להפעיל אותו ולקבל פיצוי בהתאם. ישנן פוליסות (לפחות לתקופתו של אחד מפסקי הדין, בשלהי שנת 2003), אשר מכילות סעיף אשר מכווין ומחייב את הפוליסות לשיעור הנכות אשר קובע המוסד לביטוח לאומי. שיעור נכות זה, כפי שרבים מקוראינו אולי כבר יודעים – מוענק ונקבע בידי פעולתן של הוועדות הרפואיות.

 

 

מהי תקנה 15?

 

הוועדות הרפואיות עובדות עם תקנות הביטוח הלאומי, על מנת להחליט על שיעור נכות. התקנות מסייעות בזיהוי ליקויים רפואיים, עם דרכים שונות לסייע בקביעת שיעור נכות. אין בטבלה על מנת להתייחס להשלכות הליקוי הרפואי על תפקוד התובע. תקנה 15 בתקנות, מאפשרות להגדיל אחוזי נכות, בהינתן מקצוע וגיל. לוועדה סמכות לעשות זאת, עד מחצית משיעור הנכות "המקורי" כביכול. במילים אחרות, אם "שיעור הנכות המקורי", שהוועדה הייתה יכולה להעניק על בסיס התקנות, עומד על 50 אחוזים, אזי שיש ביכולתה להגדיל את שיעור הנכות עד 25 אחוזים נוספים.

 

 

הקונפליקט בגילום תקנה 15 בפרמיה

 

על פי רוח התקופה דאז, בית המשפט מביא מדעתו, כי הסעיף אשר מחבר בין אחוזי הנכות המוענקים מטעם המוסד לביטוח לאומי, לבין אלו אשר מיוצגים בפוליסה – לא בדיוק נכנס לפוליסה מתוך שיקולים אלטרואיסטיים. כאשר, יש מעין יתרון מסחרי בסעיף זה. שכן, לדעת בית המשפט לעיל, הסעיף מתבסס על היתכנות נמוכה במתן שיעורי אחוזי נכות. מעבר לכך, סעיף זה מסייע לחברות הביטוח שלא להשקיע עלויות הכרוכות במינוי גורמים רפואיים אשר יעריכו מיוזמתם את אחוזי הנכות לעניין התביעה הביטוחית.

 

הובא, כי בהינתן הפעלת תקנה 15, חברות ביטוח מסוימות משאירות את הזכות הזאת לידי המוסד לביטוח לאומי ולא ששות לשקף זאת בפוליסה הביטוחית הקיימת עם הלקוח. כלומר, גם אם המוסד לביטוח לאומי בחר לנצל את כוחו להגדיר שיעורי נכות מתוקף תקנה 15, אין זה מחייב בהכרח את אותן חברות ביטוח אשר הכניסו לפוליסות שלהן סעיפים המתבססים על שיעורי נכות כפי שנקבע על ידי המוסד.

 

 

האם תקנה 15 מחייבת את הפיצוי למבוטח?

 

בתי המשפט דנו בשאלה, האם הגדלת שיעורי נכות כדרך הפעלתה של תקנה 15, מחייבת גם את חברות הביטוח בהתאם לנאמר לעיל. בשני פסקי הדין אשר אנו עוסקים בהם במסגרת כתבה זאת, בתי המשפט דחו את עמדותיהן של חבורת הביטוח ומצאו לנכון להחליט כי השיעור הנכות כפי שנקבע במוסד לביטוח לאומי, אכן מחייב לענייני פוליסה. כך שהפיצוי הינו בהתאם לשיעור הנכות כפי שנקבע במלואו בידי הוועדה הרפואית, לרבות אותה הגדלה פר תקנה 15.

 

במקרה של אחד מפסקי הדין המצוינים בתחילת העמוד, הוועדה, לדוגמה, החליטה לקבוע את שיעור הנכות על בסיס 10 אחוזים. על פי תקנה 15, הגדילה הוועדה את שיעור הנכות בכדי מחצית, כך שאותו תובע קיבל שיעור בגובה 15 אחוזים. חברת הביטוח, סירבה להכיר באותה תוספת הנובעת מהפעלתה של תקנה 15. אסתר דודקביץ, שופטת בית המשפט השלום בתל אביב דאז, השתמשה בכללי הפרשנות הנוגעים לפוליסות ביטוח. השופטת מצאה לנכון לקבוע כי הפירוש המיטיב עם המבוטח, הוא המועדף. לרבות, הכללת תוספת הנכות המאפשרת למבוטח להנות מתגמולי הביטוח, בהתאם להגדלה.

 

 

לסיכומו של דבר,

כל עוד הפוליסה לא כללה בפירוש את שלילת תחולתה של הגדלת שיעור הנכות בעקבות תקנה 15, אז הפירוש המיטיב הכולל את תחולתה, הוא זה שיועדף. אם כן, השופטת מצאה לנכון לפסוק לתובע תגמולי ביטוח על בסיס שיעור הנכות המוגדל.

 

בפסק דין אחר, בו שפט דוד מינץ – נקבע בהתאם, כי הפרשנות המועדפת היא זו אשר מזכה את הביטוח במלוא שיעור הנכות שהעניקה הוועדה הרפואית עקב הפעלת תקנה 15, כך שחברת הביטוח מחויבת אפוא לשלם את תגמולי הביטוח בהתאמה לכך.

 

למידע נוסף על נושא זה, ולייעוץ משפטי ראשוני ללא התחייבות, ניתן לפנות למשרדנו. משרדנו מייעץ ומייצג לקוחות מעל ל-20 שנים, כמו גם זכה בדירוג BDI כאחד ממשרדי עריכת הדין המומלצים.