מבוא
משפחות רבות נאלצות להתמודד עם נכויות בדרגות שונות של ילדיהן, שמקורן בסיבות שונות ומגוונות החל בתאונות, לרבות תאונות דרכים, עבור למחלות ולסינדרומים גנטיים, וכלה ברשלנות רפואית שגרמה לילד את הפגיעה.
נכות זו מחייבת הקצאת משאבי זמן וכסף רבים לצורך מתן מענה הולם, גם מבחינה רפואית לצורך שיפור המצב או שימורו, וגם על מנת לאפשר לילד תיפקוד בסיסי סביר, על אף הנכות ו/או המום ממנו הוא סובל.
מה בין נכות של אדם בוגר לבין נכות של ילד?
נקודת המוצא לדיון היא כי ילד איננו 'מבוגר קטן' וכי לילד יש צרכים נוספים שאין למבוגר. ברוב המקרים, נכותו של ילד יוצרת עול נוסף על בני המשפחה, וקושי נוסף לאפשר לילד תפקוד סביר במסגרת הלימודית, במסגרת הרפואית, ובשעות הפנאי. בנוסף, על פי רוב זקוק הילד לטיפול רב מקצועי יותר מאשר הבוגר הנכה.
בנוסף לצורך בהתמודדות של המשפחה עם הילד הנכה, נאלצת המשפחה להתמודד עם עלויות כלכליות מרקיעות שחקים לצורך הענקת טיפולים רב מקצועיים, טיפולים רפואיים ופרה-רפואיים רבים, הסעות, ניסיון להקנות לילד חינוך ככל האפשר בסביבת ילדים בגילו, וזאת בנוסף על הצורך לנסות ולנהל חיי משפחה ועבודה תקינים.
הפיזור הנושאי - איפה נמצא מהן זכויותינו?
מבחינה משפטית, הבעיה הראשונה עימה מתמודדת משפחה המבקשת לבחון את זכאותה לתשלומים על פי החקיקה הישראלית בגין ילד נכה, היא הפיזור הנושאי. כלומר, כל זכות נמצאת בחוק אחר, והמנגנון להגשמתה מופקד בידי רשות אחרת.
כך לדוגמה, חוק הביטוח הלאומי, אשר קובע את הזכאות לתשלומים בגין הנכות, הוא חוק שמופעל על ידי המוסד לביטוח לאומי, ומחייב עמידה בפני ועדות רפואיות וקביעת דרגות נכות, לקבלת זכאות כספית.
לעומת זאת, כאשר מדובר בטיפולים רפואיים ו/או פרה-רפואיים כמו: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וכו', הרי שהמחוקק בחר להטיל את המשימה לספק שירותים אלה על קופות החולים, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
לעומת זאת כאשר מדובר בילד נכה שזכאי להנחה בתשלומי ארנונה - הדבר נמצא בפקודת העיריות.
כך שלמעשה אין קובץ אחד כוללני שאליו יכולה לפנות המשפחה ולהכיר את מלוא זכויותיה.
חשיבות ההגדרה הרפואית לצורך זכאות כלכלית:
כאשר מגיעה משפחה לקבלת טיפול בקופת חולים, עם ילד נכה אשר זקוק למגוון טיפולים שחלקם רפואיים-טהורים, חלקם פרה-רפואיים, חלקם נפשיים, וחלקם מעורבים, הם נתקלים בבעיות בירוקרטיות קשות שדורשות הבנה ומומחיות רפואית-משפטית, שכן יש צורך לבחון מהו הגורם לנכות של הילד, והאם מדובר בהפרעה סומאטית [ליקוי גופני] או בהפרעה אחרת, ובהתאם להגדרות מתברר שהיקפי הזכאות הם שונים ממצב אחד למשנהו.
מי רשאי להגדיר מהי 'נכות התפתחותית סומאטית'?
לפי חוזר משרד הבריאות - "הקביעה של אבחנת "נכות סומאטית" כאמור לעיל, תעשה ע"י רופא מומחה בנוירולוגיה של הילד, שיקום כללי או מנהל יחידה להתפתחות הילד ובמקרים מסוימים מומחה פסיכיאטר".
האם ניתן להתווכח עם ההגדרה?
מטבע הדברים, קופות החולים, אשר חיות במשטר כלכלת-חסר, מנסות למנוע הוצאות כספיות ככל שניתן, ולכן, למרבה הצער, קופות החולים "מקמצות" בקביעת נכויות סומאטיות כדי שלא תצטרכנה לשלם.
לפיכך, חשוב להתייעץ עם מומחים משפטיים שמתמחים בתחומים אלה על מנת לבחון האם ההגדרות שניתנו בידי רופאים "מטעם" הן הגדרות נכונות, או שמא כדאי להשיג חוות דעת נגדית ולפנות לקופות החולים על מנת שישנו קביעותיהם.
חשוב לזכור כי המדובר ב"כסף גדול" - הטיפולים להם זכאי ילד עם נכות התפתחותית סומאטית, עולים כסף רב.
סוף דבר:
חשיבות הסיווג של הנכות של הילד ['סומאטית' או אחרת] היא בעלת חשיבות רבה לצורך זכאותו לקבלת טיפולים במסגרת קופת חולים.
חשוב להבין על מה מתבססת הקביעה הרפואית, ובהתאם לצורך להתווכח עימה על מנת לוודא כי הילד יקבל את מה שמגיע לו, ובכך תימנע הוצאה כספית גדולה מאד של ההורים למימון טיפולים אלה באופן פרטי.
.jpg)
