חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כי זכאותו של מבוטח לגמלת סיעוד מותנית במידת תלותו של האחרון בעזרת הזולת בבואו לבצע פעולות יומיומיות שגרתיות. תלות זו אמורה, לפי החוק, להיבדק בביתו של המבוטח על ידי אנשי מקצוע.
יש לכם שאלה?
להלן דוגמא למקרה בו תלונה לנציב פניות הציבור במוסד לביטוח לאומי, אשר הוגשה על ידי בנה של קשישה סיעודית, הביאה לכך שאימו של המתלונן תזכה בגמלת סיעוד. הממונה על תלונות הציבור במוסד לביטוח לאומי קיבל את תלונתו של אדם אשר טען כי המל"ל דחה תביעה לגמלת סיעוד אשר הוגשה על ידי אימו, ניצולת שואה סיעודית הגרה בגפה וזקוקה לסיוע לתפקוד יומיומי, וזאת מבלי שנערך לה ביקור בית כנדרש. הממונה קיבל את התלונה וקבע כי המבוטחת תזכה לגמלת סיעוד, גם באופן רטרואקטיבי.
הזכות לעבור בדיקת תלות חדשה
תקנה 14 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגמלה ואופן תשלומה), התשנ"ח-1998, קובעת כי מבוטח אשר הגיש תביעה לגמלת סיעוד ותביעתו נדחתה, רשאי להגיש במועד מאוחר יותר תביעה חדשה. תקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד), התשמ"ח-1998, קובעת כי מבוטח יזכה לעבור בדיקת תלות חדשה רק בכפוף להצגת מסמכים רפואיים מצידו אשר יש בהם כדי להעיד על שינוי בתפקודו מאז הבדיקה הקודמת.
בבירור אשר נעשה על ידי הממונה התברר כי במרוצת השנים הגישה אמו של המתלונן מספר תביעות לגמלת סיעוד אשר כולן נדחו. במקרה דנן, כבר בספטמבר 2009 נערכה לקשישה בדיקה בביתה, והיא נמצאה עצמאית באופן משביע רצון, תוך שהיא צוברת 0 נקודות בלבד (כאשר המינימום לגמלת הסיעוד עומד על 2.5 נקודות). עם זאת, בפברואר 2010 הגישה הקשישה לביטוח לאומי תביעה חדשה לגמלת סיעוד. ע"פ חוות דעתה של היועצת לענייני סיעוד בסניף המל"ל אליו התביעה הוגשה, לא צורפו לתביעה זו ראיות אשר ניתן היה ללמוד מהן על שינוי כלשהי במצבה של התובעת. אי לכך, תביעתה של האחרונה נדחתה על הסף, ללא בדיקת תלות חדשה.
נוהל דחיית תביעות על הסף
הבירור אשר ערך הממונה על תלונות הציבור העלה כי אגף הסיעוד בהנהלת המוסד לביטוח לאומי קבע בעניין הטיפול בבקשות לבדיקת חדשה נוהל במסגרתו נדחו תביעות סיעוד על הסף ללא בדיקה בבית המבוטח. על פי נוהל זה, במידה ומבוטח הגיש תביעה אשר לא צורפו לה מסמכים רפואיים המעידים על שינוי במצבו התפקודי, ובשנה שלפני כן הוגשו יותר משתי בקשות דומות, ובבדיקה האחרונה אשר נערכה למבוטח היה הפרש של נקודה אחת לפחות בין הניקוד הנדרש לגמלת סיעוד לניקוד שנצבר, ניתן להורות על דחייתה של התביעה על הסף.
המוסד לביטוח לאומי טען כי במהלך השנה לפני הגשת התביעה נשוא התלונה, הגישה אימו של המתלונן שתי תביעות לגמלת סיעוד כאשר באחת מהן צברה האחרונה 0 נקודות בלבד. אי לכך, טענו באגף הסיעוד, תביעתה נדחתה על הסף כדין. עם זאת, בירור אשר נערך על ידי הממונה מצא כי במהלך השנה המדוברת הגישה הקשישה תביעה אחת בלבד. כמו כן, נקבע כי הקשישה צירפה לתביעתה מסמך רפואי המעיד לראשונה על כך שהיא לקתה במחלת הפרקינסון. בסופו של היום, בעקבות פניה של הממונה על תלונות הציבור בביטוח לאומי, נערכה לקשישה בדיקת תלות חדשה אשר מצאה אותה זכאית לגמלת הסיעוד.
.png)
