רעא 3001/11 "קרנית" - קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' המוסד לביטוח לאומי
המוסד לביטוח לאומי הגיש תביעת שיפוי כנגד קרנית בעניין גמלת נכות לנפגע תאונת דרכים. התביעה לשיפוי הוגשה על סמך ההסכם בין חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי אשר נועד להסדיר את מערכת היחסים ביניהם. במקרה דנן, הרופאים מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעו כי נכותו של הנפגע עמדה על 40% בגין הפרעה קונברסיבית.
יש לכם שאלה?
הפרעה קונברסיבית הינה הפרעה בריאותי פיסית אשר קשורה לגורמים פסיכולוגיים. מדובר אפוא במצב בו נפגע סובל ממוגבלות פיסית וגופנית, וזאת למרות שהרופאים אינם יכולים להצביע על פתולוגיה מסוימת כסיבה לתופעה. אנשים הסובלים מהפרעה קונברסיבית בטוחים כי הם אינם יכולים לבצע פעולות פיסיות שונות, או שהם סובלים מכאבים באיברים מסוימים, וזאת למרות שבדיקות פתולוגיות לא יכולות להעלות בעניינם ממצאים אורגניים שיסבירו את התופעה.
הפרעה קונברסיבית או התחזות?
במקרה דנן, הנפגע טען כי הוא משותק ומתנייד באמצעות כסא גלגלים, אך הבדיקות הרפואיות הראו שגופו תקין. בעקבות הנכות הנפשית, מומחי המוסד לביטוח לאומי קבעו לנפגע נכות בשיעור 40%. קרנית טענה כי דין התביעה לשיפוי להידחות וזאת משום שהנפגע במקרה דנן היה "מתחזה שהציג בפני הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי מצג שווא". אי לכך, קרנית ביקשה מבית המשפט להתיר לה לחקור את המומחים הרפואיים אשר ישבו בוועדה הרפואית במל"ל, ואשר קבעו את נכותו של הנפגע.
עיקר טענותיה של קרנית מצאו בבסיס בפסק דין שניתן בבית המשפט המחוזי בתל אביב, ואשר במסגרתו נדחתה תביעת פיצויים של הנפגע תוך קביעה כי האחרון מתחזה. בית המשפט דחה את בקשתה של קרנית לחקור את המומחים הרפואיים. נקבע כי "לא היה מדובר במקרה חריג אשר הצדיק הבאת ראיות חיצוניות או חקירת מומחי המוסד לביטוח לאומי". "ההיפך הוא נכון", נקבע בפסק הדין במחוזי, "הן הרופאים מטעם בית המשפט, והן הרופאים מטעם המוסד לביטוח לאומי, היו סבורים שהנפגע אכן סובל מהפרעה קונברסיבית שמקורה בתאונה".
טענות קרנית בבקשת רשות הערעור
קרנית לא השלימה עם פסק הדין הנ"ל והגישה עליו בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון. טענותיה בבקשה היו כדלקמן:
- בית המשפט המחוזי טעה כאשר הוא קבע כי עדות המומחים הרפואיים הצביעה על נפגע המרותק לכסא גלגלים בגין הפרעה קונברסיבית. נטען כי המומחים צפו בסרטי מעקב שהובאו בפניהם וקבעו במפורש כי הנפגע מתחזה.
- בית המשפט המחוזי לא התייחס לשינוי האבחנה הראשונית של המומחה בתחום הפסיכיאטריה, כפי שהדבר בא לידי ביטוי במהלך עדותו. נטען כי מומחה זה שינה את קביעתו שמדובר בקונברסיה.
- הביטוח הלאומי הינו מוסד לאומי ועליו לפעול בתום לב. אי לכך, עליו לבחון את הגמלאות המשולמות על ידו ולהימנע ממצב בו נכה מתחזה יהיה זכאי לגמלה.
- עמדתו של המוסד לביטוח לאומי, אשר סירב לעיין במלוא חומר הראיות שברשות קרנית, ואשר התעלם מפסק הדין בתביעה האזרחית, הייתה בלתי סבירה וחסרת תום לב.
בית המשפט מקבל את ערעור קרנית
בית המשפט העליון קבע כי דין בקשת הערעור, והערעור, להתקבל. כידוע, כאשר מונחת לפתחו של המוסד לביטוח לאומי תביעה לתשלום גמלת נכות כלכלית המבוססת על תאונת דרכים, המל"ל יכול לתבוע שיפוי מחברת ביטוח רק בגין החלק היחסי הקשור בתאונה. אי לכך, במקרים בהם רק חלק מנכותו של פלוני קשור בתאונת הדרכים, תביעת השיפוי תתקבל רק בגין חלק זה.
הלכה פסוקה היא כי כאשר אדם מגיש תביעת פיצויים כנגד חברת הביטוח, ולאחר מכן הוא פונה למוסד לביטוח לאומי, קביעות בית המשפט תשמשנה גם במסגרת תביעת השיפוי. דהיינו, במקרה דנן, בית המשפט קבע כי דחיית תביעתו של הנפגע בהליך האזרחי כנגד קרנית הייתה צריכה לשבת בבסיס הקביעה של נכותו בפני המוסד לביטוח לאומי.
