ב"ל (י-ם) 37166-11-11
תושבי ישראל בני 18 ומעלה, אשר מבוטחים במוסד לביטוח לאומי, זכאים לתשלום דמי תאונה בגין פגיעה שגרמה להם לאובדן כושר עבודה (זאת כל אימת שלא מדובר בתאונת עבודה או תאונת דרכים). עם זאת, במקרים כגון דא, ישנה משמעות באשר למועד הפנייה לקבלת הטיפול הרפואי. שומה על המבוטח לפנות במהרה לבדיקה רפואית. שיהוי בפניה לרופא עלול לאיין את זכותו של הנפגע לדמי תאונה.
יש לכם שאלה?
פורום ביטוח לאומי
פורום תאונות כלליות - בבית, ברחוב, שטח ציבורי, מתקני ספורט, פיצויים ועוד
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות
סעיף 151 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי מבוטח אשר אירעה לו תאונה, בישראל או בחו"ל, זכאי לדמי תאונה בעבור פרק הזמן בו הוא היה בישראל ואבד לו כושר תפקודו. זכות זה תקפה לגבי מבוטח גם אם האחרון לא עסק בעבודה כלשהי הלכה למעשה. עם זאת, סעיף 151(ב) מתנה את הזכות הנ"ל בכך שהמבוטח פנה בתוך 72 שעות לבדיקה רפואית. במידה והמבוטח קיבל אישור על כך מהמוסד לביטוח לאומי, הוא רשאי לטעון לזכות גם אם הבדיקה נערכה במועד מאוחר יותר (ועד שבועיים).
לשון החוק בעניין זה הינה חד משמעית. הלכה פסוקה היא כי ניתן ללמוד מהוראות החוק הנ"ל כי הזכות לדמי תאונה כאשר הבדיקה מתבצעת באיחור קמה למבוטח רק בהתקיים שני תנאים:
- המבוטח קיבל אישור מביטוח לאומי לגשת לבדיקה רפואית לאחר 72 שעות.
- המבוטח לא נבדק בחלוף למעלה משבועיים ממועד התאונה.
להלן דוגמא למקרה אשר זהו עניינו.
התובע במקרה דנן נפצע במהלך משחק כדורסל בברכו. הוא פנה לטיפול רפואי רק חמישה ימים לאחר התאונה וכחודש לאחר מכן נותח בברכו. המבוטח פנה לביטוח הלאומי וביקש לקבל דמי תאונה בעקבות האירוע. פקיד התביעות דחה את התביעה בשל השיהוי בפניה לטיפול רפואי. בעקבות הדחייה בביטוח לאומי, המבוטח הגיש תביעה בעניין לבית הדין לעבודה.
בית הדין לעבודה: אין לקבל את טענות התובע באשר לשיהוי בשל גילוי חומרת הפגיעה במועד מאוחר
בית הדין לעבודה קבע כי דין התביעה להידחות וזאת מהטעמים שיפורטו להלן. השאלה המרכזית אשר עמדה על הפרק בין הצדדים הייתה - האם תוצאות התאונה לא היו יכולות להתגלות ב-72 השעות שלאחר האירוע. בית הדין לעבודה בחן את נסיבות המקרה וקבע כי החלטתו של המוסד לביטוח לאומי, לענות על שאלה זו בשלילה, הייתה סבירה וקבילה. השופטים ניגשו לנתח את המונח "תוצאות התאונה" אשר מופיע בסעיף 151 לחוק הביטוח הלאומי.
נקבע כי סעיף 150 מגדיר את המונח "תאונה" באופן הבא - אירוע פתאומי אשר במהלכו גורם חיצוני גרם לחבלה פיסית אשר כתוצאה ממנה המבוטח איבד את כושר תפקודו. דהיינו, התאונה היא החבלה הפיסית, ותוצאותיה הן אובדן כושר התפקוד. נקבע כי ניתן להגיע למסקנה זו מקריאה של סעיפי 151 (א' וב') וזאת גם מדברי ההסבר לחוק העומדים על עילת התכלית של הפנייה לבדיקה רפואית. הזמן הקצוב שנקבע לשם הבדיקה הרפואית נקבע על ידי בחינה עובדתית של עצם קרות התאונה והקשר הסיבתי שבין האירוע לבין אובדן כושר התפקוד.
במקרה דנן, בית הדין לעבודה קבע כי תוצאות התאונה - דהיינו, אובדן כושר התפקוד - היו ידועות לתובע מיד לאחר הפגיעה. יתרה מכך, התובע העיד כי לאחר התאונה הוא ישב בביתו במשך חמישה ימים "עם ברך נעולה". לאמור, הוא היה מודע היטב לכך שהתאונה מגבילה אותו בתפקוד, אך חרף כך הוא לא פנה לקבלת טיפול רפואי. התובע ביקש לצקת תוכן נוסף למונח "תוצאות התאונה" בדמות - הבנת חומרת התאונה. לדבריו, בחמישה הימים הראשונים הוא לא עמד על משמעות הנזק והיה בטוח שעסקינן בכאבים חולפים. התובע טען אפוא כי הוא הבין רק לאחר מספר ימים שמדובר בתאונה המצריכה טיפול רפואי שאין בלתו. בית הדין לעבודה דחה תפיסה זו וקבע כי היא לא התיישבה עם מהותו של הסעיף המדובר.
.jpg)
