חברת הביטוח דחתה תביעת סיעוד בטענה של אי-עמידה במבחן ADL

אבי שיחיה בן 83 עם דמנציה בשלבים מתקדמים וכן חולשה פיזית כללית. הגשנו תביעה לחברת הביטוח מכוח פוליסה סיעודית, אך לאחר ביקור של מעריך מטעם הביטוח התביעה נדחתה. המעריך קבע שאינו עומדת ברף הנדרש של פעולות ADL. כמובן שזאת שטות גמורה כי היא לא מסוגלת להיות לבדה. ואיך ניתן לערער על קביעת המעריך של חברת הביטוח מבלי להגיע להליך משפטי יקר וארוך?

שלום רב, צר לי לשמוע על המצב ועל הקושי מול חברת הביטוח. דחיית תביעה על בסיס מבחני ADL (תפקוד פיזי) כאשר המבוטח סובל מדמנציה מתקדמת היא תופעה רווחת, אך חשוב להבין כי במקרה כזה המבחן הפיזי הוא לרוב משני. בפוליסות סיעוד קיימים שני מסלולי זכאות נפרדים: מצב בריאותי ותפקודי (ADL): חוסר יכולת לבצע פעולות פיזיות (כמו להתלבש או להתרחץ). תשישות נפש: מצב קוגניטיבי (דמנציה/אלצהיימר) המחייב השגחה צמודה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, המבוטח עשוי להיות מסוגל פיזית לבצע את פעולות היום-יום, אך הוא עדיין מוגדר כ"סיעודי" בשל הצורך בהשגחה. מה עליכם לעשות כעת כדי לערער ללא הליך משפטי? דרישת דוח המעריך: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את הדוח המלא של הבדיקה שנערכה לאביך. בדקו היכן קיימים פערים בין התיאור בדו"ח לבין המציאות בשטח. חוות דעת פסיכוגריאטרית: קחו את אביך לבדיקה אצל גריאטר או פסיכוגריאטר מטעמכם. עליו לקבוע בחוות דעתו כי אביך "תשוש נפש" וזקוק להשגחה מתמדת. קביעה כזו עוקפת את הצורך בהוכחת מוגבלות פיזית ב-ADL. הגשת ערעור (השגה) פנימי: הגישו מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח המדגיש את מצבו הקוגניטיבי והצורך בהשגחה, בצירוף חוות הדעת החדשה. פנייה לרשות שוק ההון: במידה והערעור נדחה, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון. זהו הליך מנהלי וחינמי המאלץ את חברת הביטוח לבחון את החלטתה מחדש תחת פיקוח הרגולטור. מומלץ מאוד להיוועץ באיש מקצוע בתחום תביעות הסיעוד, שכן דיוק במינוחים הרפואיים והמשפטיים בשלב הערעור יכול למנוע את הצורך בניהול הליך משפטי ארוך. בהצלחה ד"ר דניאל שבח, עו"ד

שאלו את מנהל/ת הפורום:

דניאל שבח משרד עורכי דין

055-4533116

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר