שלום ,אמי הדמנטית בת ה-89 הצטרפה לפני עשרות שנים לביטוח סיעודי של הקופה. יש לי מסמכים על כך שמקרה הביטוח היה קיים כבר ב-2020, וגם ב-2022 או 2023, כלומר מסמכים מהשנים האלה שבהם כתוב שהיא תשושת נפש וזקוקה להשגחה 24/7, עם ציוני מינימנטל של 15 -19 מחוך 30. אם אגיש תביעה גם על התקופה של העבר, בין אם שנה אחורה או מ 2020, אני צופה שחברת הביטוח תגיד - מדוע נזכרתם רק עכשיו והפרתם את ההסכם בינינו (מלפני עשרות שנים), שמחייב אתכם להגיש תביעה בזמן קרות מקרה הביטוח ,ולא להתמהמה. אם אגיש רק על התקופה הנוכחית, שמוזכרת ב" תעודת רופא", נפסיד את הפיצוי על שנות הסבל שחלפו, דבר לא הוגן. איך לצאת מזה בשלום ולקבל פיצוי גם על העבר, בלי סיכוי גבוה שידחו את התביעה? בתודה מראש
שלום רב,
החשש שלכם מטענת "הודעה מאוחרת" מובן, אך מבחינה משפטית הוא אינו מהווה עילת דחייה אוטומטית, במיוחד כשיש בידיכם תיעוד רפואי מזמן אמת.
חשוב שתדעו את הנקודות הבאות:
טענת שיהוי ("נזכרתם מאוחר"): חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעה רק בגלל עיכוב בהגשתה, אלא אם הוכיחה שנגרם לה "נזק ראייתי". מכיוון שיש לכם מסמכים רפואיים מפורטים וציוני מיני-מנטל מ-2020, לחברה יש את כל המידע הנדרש כדי לברר את המצב רטרואקטיבית, ולכן טענה זו לרוב תידחה.
התיישנות: בביטוח סיעודי ניתן לתבוע רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה מיום הגשת התביעה. עם זאת, אם יש תיעוד ברור מוקדם יותר, מומלץ לדרוש את הפיצוי מהמועד הראשון האפשרי (2020) ולנהל על כך משא ומתן.
מה עליכם לעשות כעת?
הגישו תביעה רטרואקטיבית: אל תחששו לתבוע משנת 2020. צרפו את כל מבחני המיני-מנטל והאבחונים ההיסטוריים כבר בשלב הראשון.
ביסוס "תשישות נפש": הציונים שציינת (15-19) הם ראיה חזקה מאוד למצב של "תשישות נפש" המזכה בקצבה מלאה ללא קשר לתפקוד פיזי.
מוכנות לערעור: אם החברה תאשר את התביעה רק מהיום והלאה, זהו השלב להגיש ערעור מנומק המבהיר כי התיעוד הקיים מייתר את טענת השיהוי.
לסיכום: אל תוותרו מראש על זכויות העבר. החוק והפסיקה נוטים לטובת המבוטח במקרים בהם קיים תיעוד רפואי אובייקטיבי מזמן אמת.
מכיוון שחברות הביטוח נוטות להערים קשיים משמעותיים בתביעות רטרואקטיביות, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין העוסק בתחום הסיעוד כדי לבנות את כתב התביעה בצורה שתמנע דחייה על הסף ותמקסם את הפיצוי עבור שנות העבר.
בברכה,
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
055-4533116
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
אידה שלום, כן, בהחלט ניתן וכדאי לערער על החלטת חברת הביטוח. בביטוח סיעודי מסוג שיפוי, חברות הביטוח נוטות לפרש את הפוליסה באופן מצמצם, ולכן חשוב לבחון היטב את הניסוח המדויק של הפוליסה ואת ההחרגות שב...
המשך תשובה