אמי בת 82. הגשתי בשבילה תביעה לגמלת סיעוד בעקבות ירידה תפקודית משמעותית. לא מצליחה להתלבש ולהתקלח לבד. מעריכה מטעם חברת הביטוח ביקרה למשך כעשרים דקות, וקבעה כי אמי מסוגלת לבצע את רוב פעולות היומיום בכוחות עצמה, ולכן התביעה נדחתה על הסף. האם קיימת דרך לערער? מבלי להיגרר לשנים של משפט?
בוריס שלום
צר לי לשמוע על המצב. דחיית תביעות סיעוד בטענה של אי עמידה במבחן ה-ADL (פעולות היומיום) היא לצערנו תופעה רווחת, אך היא אינה סוף פסוק.
חשוב שתדעו כי בפוליסות סיעוד קיימים לרוב שני מקרי ביטוח נפרדים:
מצב בריאותי ותפקודי (ADL): אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות (או 2 בנסיבות מסוימות).
תשישות נפש (מצב קוגניטיבי): ירידה קוגניטיבית (כמו אלצהיימר או דמנציה) הדורשת השגחה למען בטיחות המבוטח. במצב זה, לעיתים אין צורך להוכיח אי יכולת פיזית ב-3 פעולות כדי לזכות בתגמול.
מה עליכם לעשות כעת?
דרישת דוח הבדיקה: פנו לחברת הביטוח ודרשו לקבל את דוח הרופא מטעמם עליו התבססה הדחייה. זכותכם המלאה לקבלו.
חוות דעת נגדית: קחו את האם לבדיקה אצל רופא מומחה (גריאטר או פסיכוגריאטר) מטעמכם. בקשו הערכה הן לתפקוד הפיזי והן למצב הקוגניטיבי (מבחן מיני מנטל). אם יש צורך בהשגחה צמודה, על הרופא לציין זאת במפורש.
הגשת ערעור: עם הממצאים החדשים, יש להגיש מכתב ערעור מנומק לחברת הביטוח, המדגיש את הפער בין בדיקת הביטוח למצב בשטח.
מומלץ מאוד לא להתמודד עם התהליך לבד ולהיוועץ באיש מקצוע, שכן הניואנסים הקטנים בדוחות הרפואיים הם אלו שעושים את ההבדל בין דחייה לאישור.
בריאות שלמה.
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
055-4533116
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
בוריס שלום,
כן, יש דרך לערער, אבל לא בדרך שאתן חושבת. ניסיון לשכנע את חברת הביטוח מחוץ לכותלי בית המשפט, בטלפונים ובמכתבים, נתפס אצלה כגילוי חולשה ולרוב רק מעודד אותה לגרור את התיק. הגשת תביעה לבית המשפט, לעומת זאת, פועלת הפוך: מהרגע שיש תביעה תלויה ועומדת, לחברת הביטוח יש אינטרס לסגור אותה מהר, לפני חשיפה להוצאות ולריבית, ולפני שהמעריך מטעמה נחקר על אותם עשרים דקות שבהם קבע את קביעתו. כלומר, גילוי אסרטיביות משפטית הוא בדרך כלל המסלול הקצר, לא הארוך.
מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתחום, שיבחן את חוות הדעת של המעריך ויפעל בהתאם.
בברכה
ד"ר דניאל שבח, עו"ד
שאלו את מנהל/ת הפורום:
דניאל שבח משרד עורכי דין
055-4533116
המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר
אורי שלום רב, כן, בהחלט מגיעה לאביך גמלת סיעוד מביטוח לאומי. בנוסף, ייתכן והוא זכאי לפיצויים מחברות ביטוח ככל שהוא מבוטח בביטוח פרטי לסיעוד או ביטוח קולקטיבי של קופת חולים בה הוא חבר. ...
המשך תשובה
