כאשר אדם כורת חוזה עם חברת ביטוח לרכישת פוליסה מסוימת, חשוב לקרוא את כל תנאי העסקה היטב, לרבות את הגדרת "מקרה הביטוח" על ידי המבטחת. שכן, ישנם מקרים בהם המבוטח ניזוק בתאונה ותובע תגמולים בגינה, אך לאחר מכן מגלה שהאירוע לא נכלל בהגדרת "מקרה הביטוח" בפוליסה וכתוצאה מכך, הוא אינו זכאי לפיצוי. לחלופין, בחלק מהמקרים ישנה מחלוקת בפרשנות הגדרת "מקרה הביטוח" והאם התקיימו התנאים שנקבעו לו. למשל, בפסק הדין הבא.
יש לכם שאלה?
פורום אובדן כושר עבודה
פורום תאונות עבודה
פורום אחוזי נכות
תביעות ביטוח
פורום נזיקין
במקרה זה, בית המשפט דן בתביעה שהוגשה נגד חברת ביטוח, לחיוב תשלום תגמולים לתובע לאחר שנפגע בתאונה. הנתבעת הייתה חברת הביטוח שביטחה את התובע במועד הרלוונטי. הפוליסה שנרכשה הייתה לביטוח רכב, שהורחב כך שכלל כיסויים בגין נכות מתאונה ואי כושר בעקבות תאונה. הלכה למעשה, התובע לא נפגע בתאונת דרכים, אלא לקה בהתקף לב במקום עבודתו אך בעקבות האירוע, נגרמה לו נכות צמיתה וכושר עבודתו נפגע. יש לציין שהתאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
לטענת הנתבעת, הפוליסה הוצאה לתובע במסגרת ביטוח קולקטיבי של עובדי המדינה, לאחר שהראשונה זכתה במכרז של החשב הכללי באוצר. הודגש שתנאי הכיסוי הביטוחי נקבעו על ידי החשב ובמסגרתם, לא ניתן כיסוי ביטוחי במקרה של מחלה אלא רק במקרה של תאונה. אולם, הפגיעה של התובע הייתה בעקבות מחלה – התקף לב ולכן, האירוע לא קיים את הגדרת "מקרה הביטוח" כפי שנקבע בפוליסה ולנתבעת לא קמה חבות לתשלום פיצויים.
התנאים לקיומו של "מקרה ביטוח"
בפתח הדיון, השופטת הדגישה שעל מנת שהאירוע יחשב כמקרה ביטוח לפי תנאי הפוליסה ויזכה את המבוטח בתגמולים, היו צריכים להתקיים מספר תנאים מצטברים. ראשית, פגיעה גופנית בלתי צפויה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית שמקורה בתאונה והוותה את הסיבה היחידה לנכות המבוטח או אי כושרו.
במקרה זה, התובע ניזוק כתוצאה מהתקף לב והיה צריך לבדוק האם הוא נגרם מסיבה חיצונית שהוותה את הגורם הבלעדי. קרי, האם היה קשר סיבתי בין הפעולה אותה התובע עשה לפני שחטף התקף לב – הרמת משא כבד, לבין התרחשות ההתקף. קיומו של קשר סיבתי זה הוכח במסגרת מספר חוות דעת שהוגשו לבית המשפט ולכן, השופטת קבעה שהתקף הלב ממנו התובע נפגע נבע מהמאמץ הפיזי לו נדרש בעת הרמת המשא הכבד.
התנאי הנוסף שנדרש לפי הפוליסה היה בלעדיות הסיבה החיצונית להתרחשות הנזק הגופני. לטענת הנתבעת, תנאי זה לא התקיים מאחר והתובע סבל ממחלת טרשת העורקים טרם האירוע, והיא הוותה גורם נוסף לקרות התקף הלב. על מנת לקבוע שתנאי זה התקיים, היה על השופטת לבחון האם התובע היה מודע למחלתו בעת כריתת חוזה הביטוח עם הנתבעת, והסתיר פגם זה, או שלא.
לאחר סקירת הראיות בנושא, השופטת קבעה שהנתבעת לא הוכיחה שבמועד ההתקשרות בין הצדדים, התובע היה מודע למחלתו והסתיר אותה מהמבטחת. בנוסף, הנתבעת לא ציינה בפוליסה שאירוע לב שנלווה למחלת טרשת העורקים לא יחשב ל"מקרה ביטוח" ולכן, הרי שגם לו התובע היה מודע למחלתו, הסתרת פרט זה מהמבטחת במעמד כריתת ההסכם לא עלה לכדי חוסר תום לב.
היקף הפיצויים
לאור האמור לעיל, השופטת פסקה שהתובע הוכיח שבמקרה זה חל "מקרה ביטוח" שזיכה אותו בקבלת תגמולים בגין הנכות מהתאונה. באשר לסכום התגמולים בגין תקופת אי הכושר, התובע היה זכאי לפיצוי מיום קבלת התקף הלב ועד למועד קביעת נכותו הצמיתה על ידי המוסד לביטוח לאומי. סך הפיצויים בגין ראש נזק זה הועמד על 10,009 ₪. בנוסף, הנתבעת חויבה לשלם לתובע פיצוי בסך 26,250 ש"ח בגין הנכות שנגרמה לו עקב התאונה.
.JPG)
