חשיבות הרישום הרפואי והעברת נטל ההוכחה בתביעות רשלנות רפואית

חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת ולשמור על רישומים אלה, הוכרה בפסיקת בתי המשפט.

החובה מעוגנת בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, על פיו חלה חובה על המטפל טיפול רפואי לתעד, בין היתר, "מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל".

תיעוד זה יש בו חשיבות רבה הן לצורך המשך טיפולים במטופל בעתיד, הן על מנת ליתן למטופל אפשרות לדעת, כפי שהוא זכאי לדעת, את מצבו הרפואי ואת הטיפול הרפואי שניתן לו, והן כראיה, אם תידרש, לאופי ולפרטי הטיפול שקיבל המטופל.

קיומן של רשומות כנדרש מתעוררת בעיקר כשהתובע מבקש להעביר את נטל השכנוע אל הנתבעים להוכיח שלא הייתה רשלנות מצדם.

ניסיון זה של תובע להעברת הנטל הוא חלק מטענה בסיסית עקרונית, על פיה ביחסים אשר בין רופא לבין מטופל קיימת מערכת של אי שוויון ביכולת לדעת את טיבו ואת פרטיו של הטיפול הרפואי שנתן הרופא למטופל. הרופא המטפל הוא שיודע ומבין את טיב הטיפול הניתן למטופל ואת משמעותו הרפואית של טיפול זה.

לעומת זאת, המטופל לא תמיד מסוגל לבדוק ולהבין את אלה לפרטיהם, אפילו לאחר הסבר שניתן לו. וגם זאת, חלק מהטיפולים ניתן למטופל כשהוא במצב מיוחד בו אינו מסוגל לראות או להרגיש את הקורה עמו, כמו, לדוגמה, בזמן ניתוח.

מצב אי שוויון זה מביא לא אחת להעברת נטל השכנוע, כשמתקיימים תנאי הכלל של "הדבר מדבר בעדו", הקבוע בס' 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] שני התנאים הראשונים של הכלל, האחד - שהתובע לא ידע ולא יכול היה לדעת את הנסיבות שגרמו למקרה שהביא את הנזק, והשני - כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו (דהיינו שידיעת נסיבות המקרה הייתה ביכולתו ובשליטתו), משקפים את אותו אי-שוויון, כאמור.

אם מתקיים גם התנאי השלישי, לפיו אירוע המקרה מתיישב עם המסקנה שהרופא הנתבע לא נקט בזהירות סבירה, יותר מאשר עם המסקנה שנקט בזהירות כזו - יחול הכלל והנטל להוכיח שלא הייתה התרשלות יעבור אל הנתבע; אם לא יעמוד בנטל - תיקבע אחריותו בנזיקין.

חוסר שוויון כאמור, קיים גם כשנעדרים הרישומים הרפואיים - אלה שהיה על הרופא לרשמם וחובה הייתה עליו, או על המוסד בו הוא עובד, לשמרם. הרופא הוא אשר יודע את העובדות הנוגעות לטיפול במטופל בו הוא טיפל, והוא יכול היה לתעד הן את הדיאגנוזה של מחלת המטופל והן את דרכי הטיפול בו.

המטופל, בדרך כלל, אינו יודע אינפורמציה זו, ואמצעיו לבררה, באין רישומים רפואיים מזמן אמת, מצומצמים. מטעם זה, נתקבל בפסיקה הכלל שבמקרה כזה עובר נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לו היו רשומות רפואיות כנדרש קל היה לבררן, אל הרופא או המוסד הרפואי.

הרופא (או המוסד), אשר לא ערך את הרישומים או לא שמר עליהם כנדרש, הוא שגרם לנזק זה של העדר הרשומות הרפואיות. בשל "נזק ראייתי" זה שנגרם, נבצר מן התובע לברר ולהוכיח את העובדות הנוגעות לטיפול שקיבל ולמצב בריאותו במהלך הטיפול הרפואי. מכאן ההצדקה להעברת נטל השכנוע.

העברת הנטל תתקיים גם כשהרישומים שנשמרו הם חסרים, לא מדויקים או סותרים. כך, כאשר באחד מפסקי הדין שניתנו על ידי בית המשפט הייתה חשיבות לשאלה מתי בוצעה פעולה מסוימת, בעוד שברישום לא צוינה השעה המדויקת, אלא צוינה שעה "עגולה", המתיישבת גם עם גרסת התובעת וגם עם זו של הנתבע.

בנסיבות אלה, קבע בית המשפט, שקיימת הנחה שהפעולה בוצעה בשעה הנטענת על-ידי התובעת, אשר מתיישבת גם היא עם "השעה העגולה", כאמור לעיל.

הנטל להוכיח שלא כך היה הוטל על הנתבע. במקרה אחר, בו הייתה חשיבות לתאריך בו בוצעה בדיקת דם מסוימת - האם בוצעה לפני לידה או אחריה - עקב סתירה בין שני מסמכים שנמצאו בחומר הרפואי של בית החולים, קבע בית המשפט שיש להעדיף את התאריך הנוח לתובעת.

בסיכום דבר, הרישום והתיעוד הרפואי הינו משמעותי ביותר וחיוני לניהול הטיפול הרפואי במטופל באופן איכותי ומקצועי כך שתתאפשר זרימת מידע בין מטפל אחד למשנהו, אודות אותו מטופל. מעבר לכך, בהיקלע מטופל לרשלנות רפואית בגינה הוא תובע את המוסד ו/או הגורם הרפואי שטיפל בו, עליו להבין כי קיומו של רישום רפואי הינו בעל משמעות בניהול תביעת רשלנות רפואית ובהעדרו של רישום זה, על רקע הסיבות שנמנו לעיל, קיימת האפשרות להעביר את נטל ההוכחה במשפט לכתפיו של הנתבע, קרי, לכתפי הגורם הרפואי שטיפל בו ובכך להגביר את הסבירות להצלחתו בתביעה.