ידוע לכל כי ביטוח קונים בחברת ביטוח, אך מה קורה כאשר גופים שאינם מורשים לשווק ביטוח עוסקים במכירה כזו?

המדובר הוא על קופות החולים אשר נוהגות לשווק ביטוחי נסיעות לחו"ל לכל דכפין, וכאשר מופנות אליהן טרוניות במקרים מסויימים, מדוע אינן משלמות תביעות, התשובות לכך רבות ומגוונות. אין ספק כי פקידי קופות החולים אינם בעלי רשיון לשווק ביטוח ואינם מורשים לעשות זאת.

אך גם אם נשאל את קופות החולים כיצד בכל זאת הדבר נעשה על ידן, תשובתן תהיה שהמדובר ב"מוצר מדף" ולפיכך מותר להם לשווק ביטוחי נסיעות לחו"ל גם בהיעדר רשיון.

יש לציין שתשובה זו הצליחה לתפוס במקרים רבים בהן נתבעו קופות החולים עד אשר בית המשפט המחוזי בחיפה בע"א 3778/06 ניסים איפרגן ואח' נ' קופת חולים כללית ואח', חשף את הבעיתיות נגד תופעה זו, במיוחד כאשר מדובר בסירוב לשלם תביעות מסיבות לא מוצדקות.

ומעשה שהיה כך היה: אם ובנה טסו לחופשה בארה"ב. הבן סובל ממחלת מעיים קשה אך רופא המשפחה אישר שאין מניעה לצאתו לחופשה. האם רכשה ביטוח חו"ל אצל פקידת קופ"ח שהציעה פוליסה "משופרת" של חברת כלל, הכוללת סעיף של החמרת מחלה קיימת. ואכן, למרבה הצער, הוחמר מצבו של הבן בחו"ל, והוא אושפז שם בבית החולים.

ההורים שילמו את הוצאות האישפוז שהסתכמו בעשרות אלפי דולרים, תוך שהם מסתמכים על הפוליסה שרכשו.

חברת הביטוח דחתה את תביעתם, בתואנה שמצבו הרפואי של הבן עונה על החריגים ולפיכך אינו מכוסה. בבית משפט השלום נדחתה תביעתם והם כאמור ערערו למחוזי. כאן התהפכו היוצרות ובימ"ש המחוזי הפנה טענות קשות כלפי קופת חולים וחב' הביטוח וחייבם לשלם כ- 80,000 ₪ הוצאות האשפוז.

ביהמ"ש קבע כי לא יתכן שהפקידים שאינם מורשים לשווק ביטוח ייעשו זאת. עוד קבע כי על משווק הפוליסה לוודא כי המבוטח מבין היטב את תניות הפוליסה וכי במקרה זה קופת החולים פעלה בחוסר תום לב ומכרה פוליסה ריקה מתוכן.

המסקנה: סרבו לשלם לכם תביעה מפוליסה שרכשתם בקופ"ח, בדקו היטב אם פעלו מולכם בהתאם לנדרש. מומלץ מאד שבדיקה זו תיעשה מול עו"ד המתמחה בכך.

דוד סער, עו"ד

עודכן ב: 06/10/2016