המוסד לביטוח לאומי פועל בין היתר כמוסד ביטוח לכל דבר כשעל כל אזרחי ישראל חלה החובה על תשלום לביטוח לאומי על פי החוק, ההבדל העיקרי בינו לבין חברות הביטוח הן בפרמטרים, פה הם נקבעים לפי מבחן גיל והכנסה בלבד. כמו כן החל מחקיקת חוק בריאות ממלכתי בשנת 1995, אחראי על גביית מס הבריאות והעברתו לקופות החולים השונות.


התקבולים בביטוח הלאומי מעצם טיבו ושמו מיועדים להבטחת הכנסה של אוכלוסייה חלשה ונזקקת, למשפחות שנקלעו למצוקה זמנית ושאר בעיות קיומיות. במהלך השנים הוספו לחוק ולתקנות ככלי לביצוע מדיניות ממשלה סעיפים מרחיבים לתחולת הביטוח על מגזרים ואוכלוסיות מיוחדות הזקוקות למענה כמו נפגעי עבודה, נכות כללית, קצבאות ילדים ושאירים, אימהות, אבטלה, נפגעי פעולות איבה, סיוע וייעוץ לקשישים ועוד. אחד מהחשובים בחוקים שביטוח לאומי מופקד עליהם הוא החוק להבטחת הכנסה.


הפנייה לביטוח לאומי מבוצעת בצורת תביעה בגין פגיעה או נכות. מי שאמון מטעם הביטוח הלאומי לקבוע בסופו של הליך אם יש זכאות אם לאו, מה מידת הפגיעה ומה אחוזי הנכות הגופנית והתפקודית. הפגישה עם הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי תכלול צוות רופאים מתחום הפציעה, כמו אורתופדים, רופאי א. א. ג, נוירולוגים ועוד, לצד אנשי מפתח אשר ישאלו שאלות בגין הנכות ויבקשו הדגמה של פעולות שגרתיות, לעתים במושב של ועדה אחת לא ניתן להגיע למסקנה חד משמעית ואז אותו אדם יזומן לוועדה נוספת.


בשביל להגיע מוכנים מומלץ להתייעץ עם עורך דין העוסק בתחום הנזיקין לפני מועד הפגישה וזאת כדי לעזור עד כמה שניתן לקבלת הפיצוי המתאים, ובין היתר למנוע מצב של פגיעה בסיכוי הגמלה המתאימה.


כיצד להתכונן לוועדה כראוי?


כמו כל דבר בחיים ראוי לבוא מוכנים ומאורגנים היטב. הכנה נאותה תגדיל באופן ניכר את הסיכויים מכיוון שתשובת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי תהיה בעלת השפעה רבה על גובה הזכאות לקצבה.


יש להגיע אליה מוכנים עם כל הניירת הרפואית הרלוונטית, צילומי רנטגן, C.T, M.R.I, אולטרה סאונד וכדומה, כולל תשובות בעל פה על מהות הבעיה. מעמד זה הוא כלל לא פשוט, בייחוד מי שניגש בפעם ראשונה לוועדה שכזאת, ללא ידיעה מה צפוי לו בוועדה.


החשש הוא לעתים גדול, ומרוב מתח אנשים שוכחים למסור לרופאי הוועדה פרטים חשובים מאוד אודות הבעיה. דווקא בגלל החשש הזה שלעתים אינו מוצדק כלל חשוב להגיע מוכנים, אפילו לשנן בבית מה הולכים לומר בוועדה. ניתן גם לשנן בקול רם מה הדברים שרוצים להעביר לוועדה.


אם רופא הוועדה יחליט לבדוק אתכם, תתבקשו לחתום על טופס הסכמה לבדיקה רפואית ותעברו על ידו בדיקה במקום. יש לסדר ולהמציא לוועדה את כל המסמכים הרלוונטיים אליה, ניתן לסמן בדגלונים או בכותרות בולטות לצורך שליפת מסמכים מהירה לרופאי הוועדה. כדאי מאוד להיות תמציתי וממוקד. כל אלה ממחישים למה חשוב הייעוץ והליווי של עורך הדין המטפל.


מה בעצם קובעת הוועדה?


קיימות למעשה מספר ועדות בהתאם לאופי התביעות ואופיין, למשל נכות כללית, נכות מעבודה, ילד נכה, שירותים מיוחדים לנכים, נפגעי פעולות איבה ומס הכנסה. ככלל ההליך הוא דומה בכולן עם שינוים מתבקשים בהתאמה לאופיין, אך כעקרון בשלב הראשון הוועדה בודקת את הנכות הרפואית (אחוז נכות רפואית).


בוועדה יושב "רופא מוסמך" אשר קובע את אחוזי הנכות הכלליים של המחלות שמהן התובע סובל. קביעתו מסתמכת על ספר המבחנים שהוציא המוסד לביטוח לאומי. בספר זה מצוינים הליקויים הרפואיים וכל המחלות אשר קיימות ברפואה אל מול אחוזי הנכות הניתנים בגינם.


הרושם של הוועדה מהתובע, ממצבו הרפואי, מרמת החומרה שנראית מהדיווחים, מהמסמכים ומהבדיקות, הכול יחד מתורגם לאחוזי נכות בין שהיא זמנית ובין שהיא לצמיתות. לדוגמה: בנכות מעבודה מדובר בתקנה 15 שלמעשה מגדילה את הפיצוי, בנכות כללית זה יכול להשליך על עצם הפיצוי. אם לתובע מספר מחלות או ליקויים הוועדה יכולה לעיתים לשקלל את סך אחוזי הנכות.


אחוזי הנכות ייקבעו באמצעות שקלול. בהתאם לשיעור הנכות ולחומרת המצב נקבע גובה הגמלה. תובע הנכות יקבל העתק של הפרוטוקול עם החלטת הוועדה לגבי שיעור נכותו בערך כחודש ימים ממועד הוועדה.