האם פוליסה לביטוח נוסעים לחו"ל מכסה טיפולים רפואיים שנעשו בארץ לאחר פגיעה בחול?

בעניין: אלי
ע"י ב"כ עו"ד דניאל מור המבקש
נ ג ד
שירביט חברה לביטוח בע"מ
ע"י ב"כ עו"ד פז מוזר המשיבה

פסק דין
השאלה שבמחלוקת
1. הוצאות שהוצאו בשל טיפולים רפואיים שנעשו בארץ בגין אירוע שהתרחש בחו"ל, האם הן מכוסות בפוליסה לביטוח נוסעים לחו"ל, שהוציאה המשיבה למבקש?
זו השאלה העיקרית שבמחלוקת בין הצדדים.
שאלה נוספת: האם יש דין שונה לטיפולי שיניים והאם ההוצאות דנן הוצאו בקשר לטיפולי שיניים?

העובדות
2. המבקש ביטח את עצמו ואת משפחתו: אשתו ושלושת ילדיו, אצל המשיבה, בביטוח מסוג ביטוח נוסעים לחו"ל, לקראת נסיעתם לטורקיה בין התאריכים 11.7.04 – 18.7.04.
ביום 15.7.04, תוך כדי טיול בטורקיה, נפל בנו של המבקש יואב בן התשע על פניו ונפגע בשתיים משיניו ובלסתו.
יואב נלקח באמבולנס לבית חולים באנטליה, שם קיבל טיפול ראשוני שכלל תפירה של הלסת והפה.
לאחר חזרתו ארצה, המשיך הטיפול ביואב אצל רופאי שיניים שונים, במהלכם בוצע לו שיחזור של השן השבורה והשתלת פלטה זמנית בפיו.
לטענת המבקש, יואב צפוי עדיין לקבלת טיפולים שונים ובדיקות שונות בקשר לאירוע זה.

3. המבקש פנה אל המשיבה, בבקשה לשיפוי בגין כל ההוצאות שהוציא בקשר לאותו אירוע, אם בחו"ל ואם בארץ, וביקש ממנה להכיר בזכאותו לשיפוי בעתיד בגין כל הוצאה דומה שיוציא.
המשיבה הסכימה לשפותו בשל הוצאות רפואיות שהוציא בחו"ל בלבד, אך לא בשל הוצאות שהוצאו בגין טיפולים שנעשו בארץ.

הפוליסה והסעיפים הרלבנטיים
4. "עיקרי החוזה" (הפוליסה) מוגדרים בסעיף 1 לפרק א' כדלקמן:
"תמורת תשלום דמי הביטוח… ישפה או יפצה המבטח את המבוטח על אובדן או נזק שייגרם למבוטח או לרכוש בתקופת הביטוח על ידי הסיכונים המכוסים לפי פוליסה זו…".
"הוצאות רפואיות" מוגדרות בסעיף 7 שבפרק ב', כדלקמן:
"הוצאות טיפול רפואי, לרבות תשלום לרופאים בדיקות וצילומי רנטגן שלא בעת אשפוז שהוצאו בחו"ל".
האירוע הביטוחי מוגדר בסעיף 8 שבפרק ב': "תאונה שאירעה למבוטח או מחלה שחלה בה לראשונה במשך תקופת הביטוח".
פרק 2 בפוליסה, כותרתו: "הוצאות רפואיות בחו"ל".
"מקרה הביטוח" מוגדר שם כך: "המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל שלא בעת אשפוז שנגרמו עקב אירוע בחו"ל".

5. התייחסות מיוחדת מצויה בפוליסה (פרק 2, סעיף ב') לטיפולי שיניים:
"הוצאות טיפול שיניים וחניכיים – פרק זה מורחב לכסות טיפול חירום על ידי רופא שיניים (ביקור אחד בלבד) בתנאי שהטיפול ניתן כעזרה ראשונה בלבד לשם שיכוך כאבים…".

טענות הצדדים
6. המבקש טוען כי המשיבה לא הסבירה לו, כי הפוליסה איננה מכסה הוצאות רפואיות שהוצאו בארץ בקשר לאירוע הביטוחי שאירע בחו"ל, כי שמה של הפוליסה ("פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל") מטעה לחשוב, כי כל הוצאה רפואית שהוצאה בקשר לאירוע שאירע בחו"ל מכוסה בפוליסה, גם אם אותה הוצאה נעשתה בארץ, כי התנאי המגביל את הכיסוי הביטוחי להוצאות רפואיות שהוצאו בחו"ל בלבד הינו תנאי מקפח בחוזה אחיד, וכי הגבלה זו עומדת בניגוד לתקנות הרלבנטיות שהותקנו בהתאם לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח.

7. המשיבה טוענת, כי ההגבלה הנדונה מופיעה בצורה מפורשת וברורה בפוליסה, כי סוג הביטוח הנדון הותקן מלכתחילה כדי לכסות הוצאות רפואיות המוצאות בחו"ל בלבד, כיוון שאלו יכולות להגיע לסכומים גבוהים במיוחד וכיוון שאלו אינן מכוסות בדרך כלל בביטוחים הנעשים בארץ או בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכי ההגבלה איננה עומדת בניגוד לתקנות הרלבנטיות שעל פי חוק הפיקוח על עסקי ביטוח.

8. המשיבה טוענת עוד, כי המקרה הנדון הינו "טיפול שיניים", כמשמעו בפוליסה, וכי הפוליסה משפה את המבוטח בגין הוצאות שהוציא בביקור אחד בלבד (ועל כך – הטיפול שנעשה לו בטורקיה – כבר שופה, כאמור).
המבקש טוען בענין זה, כי הכוונה ב"טיפולי שיניים" שבפוליסה הינה לטיפולי שיניים שגרתיים: שיכוך כאבים, סתימות וכדו', ולא ל"תאונת שיניים ולסת" מהסוג שקרתה לבנו, שאיננה שונה מכל תאונה אחרת.

פירוט ההגבלה בפוליסה
9. אני מסכים עם המשיבה, כי ההגבלה, לפיה השיפוי או הפיצוי ניתנים בגין הוצאות שהוצאו בגין טיפולים רפואיים שנעשו בחו"ל בלבד, מופיעה בצורה ברורה, מפורטת ומפורשת בפוליסה, ועולה מקריאה פשוטה שלה, כך שלא היה מקום לטעות של המבקש בנדון, אלא אם לא טרח כלל לקוראה.

10. אני מסכים עם המשיבה, כי עקרונית, אין בהגבלה זו משום תנאי מקפח בחוזה אחיד, כיוון שיש בהגבלה זו הגיון, כאמור בטענות המשיבה לעיל.

11. מכלל טענות המבקש, נראית לי אחת, שיש בכוחה בלבד כדי לקבל את תביעתו.
כוונתי לטענה המפנה לתקנות שעל פי הפיקוח על עסקי ביטוח.

דיון לפי חוק הפיקוח על עסקי ביטוח
12. חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981 (להלן – חוק הפיקוח), הסמיך בסעיף 38(א) את שר האוצר "לקבוע תקנות לכל ענפי הביטוח או לענפי ביטוח מסוימים, הוראות בדבר תנאים שבחוזה ביטוח וניסוחם".
באותו סעיף נקבע, כי "הסדר הסותר תנאי שיש לקבעו על פי תקנות שהותקנו כאמור לא ינהגו לפיו, ויראו כאילו הותנה במקומו התנאי שיש לקבעו כאמור, זולת אם ההסדר הוא לטובת המבוטח".

13. התכלית העיקרית של חוק הפיקוח היא הגנה על ציבור המבוטחים מפני המבטחים (בג"ץ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, 648; ע"א 391/89 וויסנר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(1) 837, 855).
שר האוצר עשה שימוש נרחב בסמכותו זו, לעיתים כדי להסדיר דברים הנוגעים לכל ענפי הביטוח, ולעיתים לענף ביטוח מסוים בלבד. לעיתים, הסדר מלא המתיחס לכל תנאי ההתקשרות באותו ענף (פוליסה תקנית), ולעתים הסדר חלקי, המתיחס להוראות מסוימות בלבד הצריכות להכלל בהתקשרות שבענף מסוים (י. אליאס, דיני ביטוח, להלן – אליאס, כרך ב', עמ' 759-760).
ענף ביטוח הנסיעות לחו"ל נכלל בין המקרים מהסוג האחרון, שבו נעשה הסדר חלקי בלבד, המתייחס להוראות מסוימות, והן קבועות בתקנה 5 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), התשמ"ב-1981 (להלן – התקנות).

14. התקנה האמורה מתייחסת לשני נושאי ביטוח: ביטוח כבודה וביטוח בשל תאונה או מחלה. הביטוח מהסוג האחרון הוא הרלבנטי לתביעה זו וההוראות המתיחסות אליו הן תקנות משנה 5(א)(3), (4), (5), מתוכן נצטט את החלקים החשובים למחלוקת זו בלבד:
"(3) הביטוח לגבי מחלה או תאונה יחול על תאונה שאירעה למבוטח או מחלה שחלה בה במשך תקופת הביטוח (להלן – האירוע)…
ביטוח זה יהיה ביטוח מצומצם או ביטוח מורחב…
(4) בביטוח מצומצם ישפה המבטח את המבוטח על ההוצאות המפורטות להלן שהוציא המבוטח או שהתחייב בהן כתוצאה ישירה מן האירוע:
א. הוצאות אשפוז בבית חולים, לרבות תשלום לרופאים, בדיקות וצילומי רנטגן בעת האשפוז;
ב. הוצאות אמבולטוריות בבית חולים;
ג. הוצאות בעד ניתוחים וטיפול נמרץ;
(5) בביטוח מורחב, ישפה המבטח את המבוטח על ההוצאות המפורטות להלן שהוציא המבוטח או שהתחייב בהן כתוצאה ישירה מן האירוע:
א. הוצאות כמפורט בפיסקה (4);
ב. הוצאות טיפול רפואי לרבות תשלום לרופאים, בדיקות וצילומי רנטגן שלא בעת אשפוז;
……"

15. טוענת המשיבה בסיכומיה (סעיף 28), כי התקנות האמורות לא מתיחסות כלל לשאלת ההוצאות שהוצאו בארץ, ולכך אני מסכים.
אולם, אינני מסכים עם המשך טענתה, לפיה חוסר ההתייחסות הינו משום שברור היה למחוקק, כי הפיצוי ניתן רק בשל הוצאות שהוצאו בחו"ל, ומסקנתי היא הפוכה.

16. "האירוע הביטוחי" כפי שהוא מוגדר בתקנות, תקנת משנה (3) רישא הנ"ל, וכך גם בפוליסה (סעיף 1), הוא התאונה שאירעה למבוטח או המחלה שחלה במשך תקופת הביטוח, וכיוון שתקופת הביטוח חופפת את תקופת שהותו של המבוטח בחו"ל, הרי שהאירוע הביטוחי הוא התאונה או המחלה שקרתה למבוטח בחו"ל.
התרחשות הנזק לאחר תקופת הביטוח, כאשר האירוע הביטוחי קרה בתקופת הביטוח, איננה שוללת מהמבוטח את זכאותו לפיצוי או לשיפוי בשל אותו נזק, ולכל היותר היא יכולה לעורר שאלה שבדיני ההקשר הסיבתי.
עקרונית, נזקים שנגרמו במהלך תקופת הביטוח, אך קיומם או היקפם נתגלו רק לאחריה, מכוסים במלואם על ידי פוליסת הביטוח.
ראו: ע"א 15/86 חיצוב סחר ופיתוח בע"מ נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מב(4) 666, 670; אליאס, עמ' 208; ש. ולר, פירוש לחוקי החוזים – ביטוח, עמ' 9-348; מ. יפרח ור. חרל"פ, ששון – דיני ביטוח, מהדורה שניה, עמ' 7-246.

17. מסקנה זו עולה גם מסיווגו של הביטוח הנדון כאן כביטוח תאונה ומחלה, על פי פרק ג' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981.
סעיף 54 (ב) לחוק זה מחיל על ביטוח תאונה מחלה ונכות (בין השאר) את סעיף 56(א) המגדיר את היקף החבות: "חובת שיפוי של המבטח תהיה כשיעור הנזק שנגרם, ובלבד שלא תעלה על הסכום שנתחייב בו בחוזה", כלומר: עקרונית, המדד היחיד הוא שיעור הנזק שנגרם כתוצאה מהאירוע הביטוחי, גם אם הוא נגרם לאחר תקופת הביטוח.


18. אילו התכוון מתקין התקנות להגביל את חובת השיפוי להוצאות שהוצאו בחו"ל בלבד, מה היה קל יותר מלהוסיף מספר מילים בתקנות שיבהירו הגבלה זו?
וכנגד טענת המשיבה, כי הכוונה היתה לשפות את המבוטח עבור הוצאות שאינן מכוסות על פי חוק אחר בארץ (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994; חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975), נאמר, כי לא כל הוצאה רפואית בארץ תחסה תחת כנפי החוק, אם משום שאינו כלול בסל הבריאות, למשל, או משום הגבלה אחרת, ובמקרה דנן הצהיר ב"כ המבקש (עמ' 1 לפרוטוקול) כי פנו לקופת החולים שסירבה לשפותם בעד ההוצאות הנדונות (יצוין, כי באי כוח הצדדים ויתרו על חקירות).
מכל מקום, אם היתה כוונה כזו של מתקין התקנות, הרי שזו לא באה לידי ביטוי בלשון הכתוב, ובהתאם לרוח חוק הפיקוח, שכאמור לעיל, יש בו היבט צרכני, יש לפרש את התקנות לטובת המבוטח, באופן שלא תוטל הגבלה המבקשת לצמצם את חובת השיפוי המוטלת על המבטח.

19. נמצא, כי הוספת ההגבלה בפוליסה, לפיה חובת השיפוי חלה על הוצאות שהוצאו בחו"ל בלבד, דבר שאיננו נזכר בתקנות, הינה מעשה של "כל המוסיף גורע", איננה לטובתו של המבוטח ואיננה מתישבת עם התקנות, ולפיכך, בהתאם לסעיף 38(א) לחוק הפיקוח, אין לנהוג על פי הגבלה זו.

דיון על פי חוק החוזים האחידים
20. תנאי או סייג לאחריות המבטח או להיקפו שאינו מתיישב עם החוק הרלבנטי או עם התקנות הרלבנטיות הופך להיות מתוקף כך גם תנאי מקפח, שדינו להתבטל על פי סעיף 4(1) לחוק החוזים האחידים, התשמ"ג-1982 (ראו: אליאס, עמ' 9-328, והשוו: ולר, עמ' 4-73).
משכך, דינה של ההגבלה הנדונה להיות מבוטלת כתנאי מקפח גם על פי חוק זה.

"טיפולי שיניים"
21. התקנות הנזכרות לעיל אינן מוציאות מתחולתן תאונות או מחלות הקשורות לשיניים.
נמצא, כי הפוליסה שייחדה הסדר שונה ומצמצם ביותר לטיפולי שיניים, סטתה מההוראות שנקבעו בתקנות, ומשום כך יש להתעלם גם מהגבלה זו.

22. נוסף לכך, נראית לי ביותר גישת המבקש, לפיה כוונת מנסח הפוליסה, ביחדה הסדר שונה לטיפולי שיניים, לא היתה לתאונה מהסוג שאירע כאן, שאינה שונה מתאונה שעלולה היתה להיגרם לכל חלק אחר בגוף, והכוונה היתה לטיפולי שיניים שגרתיים, כסתימות, עזרה ראשונה לשיכוך כאבים וכדו'.

מסקנה
23. הסעד שהתבקש הוא הצהרתי, להכריז על בטלותה של ההגבלה הנדונה ולהצהיר על זכאותו של המבקש לפיצוי ולשיפוי מהמשיבה בגין כל הוצאה רפואית שהוציא או שיוציא בקשר לאירוע הביטוחי הנדון, גם אם היא נעשתה או תיעשה בארץ, ולכך אני נעתר.
אולם, רק מובן הוא, ששאלת הקשר הסיבתי שבין כל הוצאה רפואית שהוצאה או שתוצא ובין האירוע הביטוחי שאירע לבנו של המבקש בחו"ל, צריכה להתברר לגופה, אם בין הצדדים עצמם, ואם בערכאה השיפוטית המתאימה.
כמו כן מובן, כי חובת השיפוי והפיצוי כפופה לסכום המירבי הרלבנטי שעל פי הפוליסה, השתתפותו העצמית של המבקש וכיו"ב.

תוצאה
24. בכפוף לאמור בסעיף 23 לעיל, ניתן בזה צו הצהרתי, המכריז על בטלות ההגבלה שבפוליסת הביטוח הנדונה, לפיה חובת השיפוי והפיצוי המוטלת על המשיבה הינה בגין הוצאות רפואיות שהוציא המבקש בחו"ל בלבד, וצו הצהרתי, המכריז על חובתה של המשיבה לפצות ולשפות את המבקש גם על הוצאות רפואיות שהוציא בארץ, הקשורות לאירוע הביטוחי הנדון.
המשיבה תשלם למבקש שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪, בצירוף מע"מ.


ניתן היום ב' בניסן, תשס"ז (21 במרץ 2007) בהעדר.
המזכירות תשלח פסק הדין לצדדים בדואר.


אטדגי יונה, שופט


קלדנית: חיה י.