בזכות החברות למימוש זכויות שצצו בשנים האחרונות, כולם כבר יודעים שאם חלינו או נפצענו, יכול להיות שמגיע לנו כסף! ננסה לעשות סדר בדברים.


רבים מלקוחותינו פנו אלינו בשעתם הקשה, לאחר פציעה או מחלה, כאשר אין להם יכולת להמשיך ולפרנס את עצמם ומשפחתם, בשאלה מה ניתן לעשות.


ממי תובעים?


הגופים שמולם צריך לבחון את זכאותנו הם רבים ומגוונים ונקבעים בהתאם לפוליסות ביטוח פרטיות, דרגת אי הכושר והנכות הרפואית שנקבעה לנו לפי חוק הביטוח הלאומי, תקנון קרן הפנסיה שלנו, עבודה במערכת הביטחון, זכויות המגיעות לנו מהעירייה, קופת החולים, חברת החשמל ועוד.


תחילה, מומלץ לבדוק אם יש לנו השלמה לביטוח פרטי במקרה של אובדן כושר עבודה. אם יש לנו, נבדוק איזה סוג של פוליסה מכרו לנו. כדי להבין איזו פוליסה זו, צריך לשאול את השאלות הבאות:


האם הפוליסה מזכה בקצבה במקרה של אובדן כושר עבודה לעבודה שבה אנו עובדים, או רק במקרה שאיבדנו את כושר העבודה לעבוד בעבודה זהה מבחינת הכשרתנו וניסיוננו, או רק במקרה שאיבדנו את כושר העבודה בכל עבודה שהיא?


האם לפי תנאי הפוליסה אנו זכאים לקצבת אובדן כושר עבודה מעל אובדן כושר של 25%, 50% או 75%?


אם אין לנו השלמה לביטוח אובדן כושר פרטי, מומלץ לבדוק את תוכנית קרן הפנסיה שלנו וזכאותנו לקצבת נכות לפי תנאיה.


בכל מקרה מומלץ לבדוק אפשרות להגיש תביעה לביטוח לאומי. במקרה של תאונת עבודה נוכל לקבל זכאות של עד 75% מהשכר המבוטח שלנו בביטוח לאומי. במקרה של תאונה שאינה תאונת עבודה, מומלץ לבדוק אפשרות להגיש תביעה לנכות כללית.


אם הביטוח הלאומי קבע לנו אובדן כושר עבודה או נכות רפואית של מעל 100%, ישנה זכאות להנחות והטבות מגופים שונים.


מה כולל הליך התביעה?


בין שפנינו לחברת הביטוח, לקרן הפנסיה או לביטוח לאומי, מי שיחליט על זכאותנו לקצבה יהיה רופא או קבוצת רופאים, הכול בהתאם לגוף המחליט והערכאה שבה אנו מצויים, היא הוועדה הרפואית.


החלטת רופא הקרן או הוועדה הרפואית תינתן בהתאם למסמכים הרפואיים שצירפנו והגשנו לבדיקתם.


שלב זה הוא קריטי ומכריע ביותר. אם אין לנו מספיק מסמכים וחוות דעות מקצועיות שיתמכו בתביעה, היא תידחה ואנו נפסיד זמן וכסף גם אם מצבנו הרפואי מצדיק זכאות לקצבה.


פעמים רבות, לאחר עיון בחומר הרפואי של לקוחותינו, אנו מסיקים כי דרושות בדיקות רפואיות נוספות או חוות דעת של רופא מומחה אשר מוסמך לתת חוות דעת מסוג זה, או דורשים לקבל מסמכים רפואיים נוספים מקופת החולים או בית החולים שבו טופלו.


ייצוג על ידי עורך דין בוועדה רפואית


א. עורך הדין יקפיד שהוועדה תתייחס לכל הבעיות הרפואיות שבגינן הוגשה התביעה.


ב. עורך הדין יקפיד שיבוצעו כל הבדיקות הרפואיות הדרושות להחלטה נכונה.


ג. עורך הדין יציג בצורה מסודרת את הבעיות הרפואיות שמהן סובל המבוטח, וכיצד הן משפיעות על יכולתו להמשיך לעבוד.


ד. עורך הדין יגיש את המסמכים והבדיקות הדרושות כדי שתתקבל החלטה נכונה בעניינו של המבוטח. מבוטחים לא מיוצגים טועים לחשוב שאם יגיעו עם "ערימה” של ניירת הדבר יגביר את הסיכויים לקביעת הזכאות, אך בפועל רופאי הוועדה עלולים לפספס מסמכים חשובים שקבורים עמוק בניירת והדבר יביא כמובן לתוצאה הפוכה.


ה. נוסף על כך, עורך הדין יוודא שכל הטענות שהעלה המבוטח יירשמו בפרוטוקול וישמשו לערעור אם יוחלט על כך.


במקרה שהמבוטח אינו שבע רצון מההחלטה, ניתן להגיש ערעור לוועדה הרפואית לערערים. על החלטת הוועדה הרפואית לערערים ניתן לערער לבית הדין לעבודה.


שימו לב! על פי חוק, רק עורך דין יוכל לייצג בוועדה רפואית ובערעור בבית הדין לעבודה. לכן, עבודת החברות למימוש זכויות מוגבלת להכנת התיק הרפואי קודם לוועדה הרפואית.