נפגע תאונת עבודה: למה חשוב להציג חוות דעת פרטית?

הוועדות הרפואיות אשר יושבות בביטוח הלאומי מקיימות לא פעם בדיקה קצרה של נפגע, באופן שמקשה התרשמות אובייקטיבית ממצבו הרפואי הממצה של הנפגע. חרף העובדה כי הועדה הרפואית מתיימרת להוות גוף נפרד ועצמאי מהמוסד לביטוח לאומי, הרי בפועל קיים ניגוד עניינים ביסודו של התהליך: הרופאים בוועדות יושבים בתוך משרדים ומבנים של המוסד לביטוח הלאומי, כאשר התובע מגיש תביעתו נגד המוסד לביטוח לאומי.

הרופאים מתמנים על ידי שר העבודה, מקבלים את שכרם ממשרד העבודה אך שיבוצם לוועדות השונות וסידור העבודה נעשה על ידי פקיד של המוסד לביטוח לאומי., ואותם רופאים הם אלה שקובעים, בסופו של התהליך, את שיעורי הנכות. רופא שקיבל את תביעת הנפגע וקבע לו דרגת נכות - בעצם קביעתו הוא גורר את המוסד לביטוח לאומי לשלם קצבה לנפגע או סכום חד פעמי.

חשיבותה של חוות דעת מומחה (חוות דעת פרטית)

לאור ניגוד העניינים הקיים ולו למראית עין - רצוי להציג חוות דעת רפואית פרטית שתמקד את הועדה בליקויים הגופניים והנפשיים של הנפגע. כך נחשפת הועדה לתרשומת ברורה בדבר הממצאים הרפואיים ומסקנותיו של המומחה שנתן את חוות הדעת הפרטית מתבססות על אותם ממצאים.

באופן זה נמנע הנפגע מהצגת גרסה מבולבלת ובלתי ממוקדת שעלולה להימצא כבלתי יעילה ותגרור תוצאות של דחיית תביעתו.

מרגע שהציג הנפגע את חוות הדעת הפרטית הועדה אינה חייבת לקבל את ממצאי המומחה אולם היא מחויבת להתייחס ולנמק את התייחסותה לחיוב או לשלילה.

מאחר ועלויות חוות הדעת כרוכות לעיתים בסכומים שאין ידם של הנפגעים משגת, בוחרים רובם להגיש את תביעתם מבלי לתמוך אותה בחוות דעת רפואית.

מורכבות נוספת קיימת כאשר הפגיעה בעבודה נובעת מתחומים רפואיים שונים. במקרה שבו הפגיעה הינה בתחומי אורתופדיה, אנדוקרינולוגיה, פסיכיאטריה, כירורגיה דרך המלך הינה לפנות למומחה בכל אחד מהתחומים הללו, אך ככל והדבר לא מתאפשר ניתן לפנות למומחה בתחום הפגיעה העיקרי ומומלץ שאותו מומחה יציין בהערותיו בגוף חוות הדעת גם את הפגימות בתחומים הנוספים הראויים לבירור רפואי.

כך הועדה הרפואית מחויבת לבחון אף את יתר התחומים שנכללו בחוות הדעת למרות העדר קביעת אחוזי נכות בגינן על ידי אותו מומחה (שקובע אחוזי נכות בתחום מומחיותו בלבד). בתחומים בהם לא צורפה חוות דעת פרטית ניתן להציג מסמכים רפואיים וכן אישור רפואי מרופא פרטי, כאשר עלותו פחותה משמעותית מעלות חוות דעת, אולם חסרונו של האישור בהעדר קביעת אחוזי נכות. ניתן גם לקבל אישור רפואי מקופת חולים הכולל מידע רפואי חיוני להחלטות הועדה.

קביעת קיומו של הקשר הסיבתי

ישנם מקרים בהם הקשר הסיבתי בין הפגיעה הגופנית או הנפשית לבין התאונה הנטענת או מחלת המקצוע - אינו מפורש ולא ברור מאליו. במקרים אלו המומחה אמור לציין בחוות דעתו את הקשר הסיבתי ההדוק בין התאונה לבין הנכות (למשל: נכות פסיכיאטרית שטוענים כי נבעה מהתאונה) ולשלול קיומם של גורמים אחרים שהביאו לנכות (למשל: העבר הרפואי).

בדרך כלל, המומחה יפרט בחוות דעתו ספרות רפואית מתאימה וכן יציין שהנכות הפסיכיאטרית או האחרת הולמת את מצבו הרפואי של הנפגע. במקרה של אוטם שריר הלב יפרט המומחה את האירוע החריג בעקבותיו ארע הליקוי וישלול את השפעתם של גורמים אחרים לגרימת האוטם, כך גם בעניין בקע מפשעתי או מיקרוטראומה יש לפרט את הנסיבות המדויקות שגרמו להתפרצות הליקוי או החמרתו.

ערעור לבית הדין לעבודה על החלטת המוסד לביטוח לאומי

על החלטת הוועדה לעררים ניתן לערער בעניין משפטי בלבד. הערעור מוגש בדרך כלל תוך 6 חודשים ממועד קבלת מכתב הדחייה הקובע כי הפגיעה לא ארעה תוך כדי ועקב העבודה ו/או שהנפגע לא היה עובד ואף לא עצמאי מאחר ולא שילם מקדמות לביטוח לאומי, ולעיתים קובע פקיד התביעות שלא הוכח שהתרחשה התאונה הנטענת או שאין קשר בין הפגיעה שנגרמה עקב תאונת דרכים לבין מקום העבודה.

ישנן תביעות המצריכות רמת הוכחה גבוהה מאוד מצד התובע למשל: במקרים של מיקרוטראומה, נכות פסיכיאטרית, אוטם שריר הלב, ליקוי שמיעה ועוד - כך תביעות נדחות מן הטעם שלא הוכח קשר סיבתי בין תנאי ההעסקה או האירוע הנטען לבין המחלה/ הפגיעה.

לכן, יש להניח תשתית עובדתית מוצקה וראיות ממשיות שיתמכו בטענות התובע. נטל השכנוע מוטל על הנפגע והוא יכול להרימו על ידי הצגת מסמכים והבאת עדים לבית הדין שיעידו על אמיתות טענותיו.

לאחר שהתובע עבר את המשוכה העובדתית ימנה בית הדין לעבודה מומחה רפואי שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי. ברוב המקרים, אם מצא המומחה קשר סיבתי בין הליקוי הרפואי לבין התאונה / האירוע הנטען - יאמץ בית הדין את מסקנותיו. במקרה ההפוך, כאשר המומחה קובע שאין קשר סיבתי עומדת בפני התובע ההזדמנות להפריך את מסקנות המומחה וזאת על ידי הצגת שאלות הבהרה למומחה.