רבים מאיתנו רכשו פוליסה לביטוח סיעודי, דרך קופת החולים בתשלום של עשרות שקלים בחודש (בהתאם לגיל המבוטח), ו/או באופן פרטי ע"י חברת ביטוח. ככל שאדם צעיר יותר ובריא יותר התשלום החודשי יהא נמוך יותר.

 

 

חולה סיעודי מיהו?

 

חולה סיעודי מוגדר ככזה כאשר אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6 פעולות היומיום, או במקרה שהינו מוגדר כתשוש נפש.

 

היינו, אדם יוגדר כחולה סיעודי עם עקב מצבו הבריאותי, תוצאת מחלה, תאונה, או ליקוי כלשהו, הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות (ברוב הפוליסות הדרישה הינה לפחות 3 פעולות):

 

 

1. לקום ולשכב: יכול באופן עצמאי לעבור ממצב שכיבה לישיבה, לקום מכסא וכיו"ב.

 

2. להתלבש ולהתפשט: יכולת באופן עצמאי להתלבש ולהתפשט.

 

3. להתרחץ: יכול באופן עצמאי להתרחץ, להתקלח להיכנס ולצאת מהמקלחת.

 

4. לאכול ולשתות: יכול באופן עצמאי לאכול ולשתות, ואינו נדרש לעזרה.

 

5. לשלוט על סוגרים: יכול לשלוט על פעולות המעיים ו/או פעולת השתן. אינו נדרש לחיתולים.

 

6. ניידות: יכול באופן עצמאי לנוע ממקום למקום. הליכה באופן עצמאי ללא עזרת הזולת אך בשימוש בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.

 

 

המצב השני, הינו כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו של המבוטח ירודים עקב "תשישות נפש". ירידה בתפקוד הקוגניטיבי, ביכולת האינטלקטואלית, ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן וכיו"ב.

 

 

תביעת ביטוח סיעוד:

 

מה קורה ביום בו אנו הופכים סיעודיים ונדרשים להוצאות כבדות ורבות, צורך במטפל צמוד, אשפוז במוסד סיעודי, תרופות ועוד.

במידה וחברת הביטוח מקבלת את התביעה, יקבל המבוטח תגמול חודשי לתקופה של בין 36 חודשים ל – 60 חודשים, תלוי בפוליסה ולפי מצבו הבריאותי, מצוי בביתו או מאושפז במוסד סיעודי.

 

 

לא אחת חברת הביטוח, דוחה את תביעתנו הסיעודית בשל סיבות שונות:

 

מצב בריאותי קודם, אי גילוי מצב בריאות טרם הכניסה לביטוח, המבוטח אינו במצב סיעודי, המצב הסיעודי היה קודם להצטרפות לביטוח, המבוטח אינו עומד בהחרגות בפוליסה וכיו"ב.

 

יש מקום לבחון את תשובת חברת הביטוח ולא לקבלה כגזירה משמיים. יכול וחברת הביטוח דחתה את התביעה ללא כל הצדקה וניתן לערער על קביעה זו ולתבוע את התגמול החודשי בגין המצב הסיעודי.

 

דחיית תביעתכם ע"י חברת הביטוח אינה סוף פסוק. מומלץ לפנות לעורך דין, הבקיא בתחום ולעמוד על זכויותיכם, שכר הטרחה הינו באחוזים על בסיס הצלחה.