טופס שמטרתו להגיש עירור על החלטת פקיד תביעות בנושא דרגת אי כושר או על קביעתו של רופא מוסמך בנוגע לגובה אחוזי נכות רפואית.


בטופס עצמו יש למלא פרטים אישיים ולהעניק נימוקים פרטניים ונרחבים לגבי סיבות הערעור.


באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי



להורדת הקובץ לחץ כאן