טופס שמיועד עבור אדם סיעודי שמתגורר לבד ומוגבל בתפקוד. אם יוענק מעמד בודד, אחוז הסיעוד ייקבע באמצעות מסמכים רפואיים בלבד, ללא צורך בתוצאות הערכת תלות על ידי גורם מוסמך ורשמי.


באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי
 



להורדת הקובץ לחץ כאן